Como eu uso Empagliflozina?

A empagliflozina é um inibidor seletivo do co-transportador sódio-glicose do tipo 2 ou SGLT-2. A proteína SGLT-2 é responsável pela reabsorção de glicose no rim, se inibirmos essa proteína, o paciente irá perder mais glicose na urina e assim vamos ter uma diurese osmótica. Perdendo mais glicose na urina, vai acabar carregando mais líquido também. É uma droga utilizada no tratamento para diabetes, com vários estudos clínicos randomizados, duplo-cego testando essa droga e mostrando eficácia no tratamento de Diabetes, juntando mais de 13.000 pacientes testados. Ela se mostrou eficaz no tratamento da Diabetes tanto em monoterapia como associada a Metformina, a inibidores de DPP4, a sulfonilureias e a insulina.

Como já discutimos previamente, todas as drogas novas para diabetes tem que demonstrar segurança cardiovascular, isso se mostrou uma verdade depois dos estudos com as glitazonas que mostraram um aumento nos riscos de eventos adversos em pacientes com IC. Por isso, é contra-indicado para esse tipo de paciente. Com os inibidores de SGLT-2, o primeiro estudo que mostrou não só segurança mais também algum benefício foi o estudo EMPA-REG OUTCOME, em 2015 com a própria Empagliflozina - foi um estudo com mais de 7 mil pacientes que mostrou uma redução de 33% na hospitalização por IC por quem estava utilizando a Empagliflozina.

Começou a parecer interessante utilizar essa classe de drogas para pacientes de IC, já que poderia reduzir hospitalização. Em 2019 foi publicado o estudo DAPA-HF com a dapagliflozina, e nesse estudo com quase 5 mil pacientes, eles testaram não somente pacientes com diabetes mas também em pacientes sem diabetes, todos com fração de ejeção menor ou igual a 40% com elevação de NT-ProBNP, e mostrou não somente um benefício em redução de hospitalização, mas também um em benefício redução do desfecho primário - morte cardiovascular ou piora por IC - e um benefício em morte cardiovascular isolada. Houve uma redução de 18% de morte cardiovascular nesses pacientes, isso em pacientes que já estavam utilizando todo o resto do tratamento otimizado. A partir dai começaram a utilizar essa droga não só para pacientes de diabetes, mais também em pacientes com IC independente da presença de diabetes.

Com a Empagliflozina saiu em outubro de 2020 o estudo EMPEROR-REDUCED, que foi um estudo com quase 4 mil pacientes num cenário semelhante, com pacientes com IC fração ejeção menor ou igual a 40%, classe funcional 2 a 4. Testaram o uso de Empagliflozina 10 mg contra placebo. Nesse estudo houve uma redução também de 35% do desfecho primário, que era morte cardiovascular ou piora da IC, reforçando assim os dados apresentados no DAPA-HF, e sugerindo que deveria haver um efeito de classe dessa droga dos inibidores de SGLT-2.

O mecanismo de benefícios não está claro ainda, sabemos que pode promover uma diurese osmótica, que pode reduzir pré e pós carga e também pode ter algum efeito benéfico no remodelamento cardíaco.

Como vamos usar?

Aqui no Brasil temos essa droga disponível com o nome de Jardiance nas apresentações de 10 mg ou 25 mg, para uso 1 vez ao dia. Há também uma apresentação associada aos inibidores de DPP-4 - a Linagliptina - chamada de Glyxambi, de 25/5 ou 10/5 mg, utilizada também uma vez por dia.

Os efeitos colaterais mais comuns são infecções genitais - 5% desses pacientes podem apresentar - como candidíase vaginal ou balanite. Isso ocorre porque vai estar eliminando mais glicose na urina, e se não tiver uma higiene apropriada vai predispor a crescer algum germe na região genital. Em relação a infecção urinária, há um aumento discreto também no sexo feminino, não houve diferença no sexo masculino comparado com placebo. Lembrando que o efeito colateral principal dessa droga é infeção genital não infeção urinária. Além disso o uso de Inibidores SGLT-2 pode levar também uma glicosúria com diurese osmótica e redução da pressão arterial. Isso é importante quando estamos falando de um paciente com insuficiência cardíaca. Esses pacientes muitas vezes já estão com o tratamento otimizado, muitas vezes euvolêmico e tomando alguns diuréticos. Ao iniciar um inibidor de SGLT-2, pode ser interessante reduzir ou até suspender outros diuréticos para o paciente tolerar melhor essa medicação.

Vale a pena pedir função renal e eletrólitos antes de iniciar a medicação e periodicamente depois, no mínimo uma vez ao ano.

O que temos nas diretrizes?

A diretriz Brasileira de IC é de 2018, e até então não tinha saído o DAPA-HF e o EMPEROR-REDUCED. Assim, a evidencia ainda era fraca pra usar para todos os pacientes com IC. Nessa diretriz, a recomendação era: se o paciente for diabético, deveria considerar o uso de Empagliflozina como antidiabético, com recomendação IIa - já havia sido publicado o EMPA-REG OUTCOME. No começo de 2021 saiu uma atualização da diretriz norte americana de insuficiência cardíaca, já contemplando as novas evidências dos inibidores de SGLT-2. A recomendação agora seria utilizar inibidores de SGLT-2 para todo paciente que esteja com o tratamento clínico otimizado, que mantém fração ejeção menor que 40% e classe funcional 2 a 4, com uma recomendação classe I.

Lembrando que não devemos utilizar essas medicações se tiver um clearance de creatinina maior que 30 no caso dapagliflozina ou menor que 20 no caso da empagliflozina. Não há evidências também para utilizar essa classe de medicação para paciente com Diabetes do tipo 1.