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Dabigatrana é um inibidor direto da Trombina (trombina ou fator IIa, que faz com que o fibrinogênio converta para fibrina no final da cascata da coagulação). Em alguns casos pode prolongar o TTPa e o TT, mas, assim como os outros NOACs, não utilizamos nenhum exame para controlar seu efeito, já que sua ação é mais previsível.
Está disponível no Brasil com o nome de Pradaxa, nas apresentações de 75, 110 ou 150mg a cápsula. Lembrando que, por ser cápsula, não é possível dividir a dose.
O tempo de meia vida dele é de 12 a 17h, e tem 80% de excreção renal. Pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Quais seriam as indicações de Dabigatrana?
Para pacientes com FA, para prevenção de eventos embólicos, tivemos o estudo RELY, com 18.113 pacientes, que testou as doses de dabigatrana de 110mg 2xd Vs dabigatrana 150mg 2xd Vs varfarina para atingir um INR entre 2,0-3,0. Foram 20 meses de seguimento médio. 67% se mantiveram na faixa terapêutica com varfarina, entre 2,0-3,0. CHADS médio de 2,1. Esse estudo mostrou que a dose de 110mg 2xd foi não inferior à varfarina em prevenção de AVC e embolia sistêmica e diminuiu sangramentos graves. A dose de 150mg 2xd foi superior à varfarina...reduziu 35% AVC isquêmico e embolia sistêmica, reduziu AVC hemorrágico e não foi diferente em sangramento maior.
E se for fazer angioplastia?
Nesse cenário, de um paciente com FA que vai ser submetido à uma angioplastia, tivemos o estudo REDUAL PCI. Estudo com 2.725 pacientes. Comparou Dabigatrana 110mg 2xd + clopidogrel Vs 150mg 2xd + Clopidogrel Vs AAS + Clopidogrel + varfarina. A dose de 110mg 2xd + clopidogrel se mostrou superior à varfarina, e a dose 150mg 2xd + clopidogrel foi não inferior. A estratégia mais segura parece ser manter com dabigatrana 110mg 2xd + clopidogrel nesses pacientes.
E para profilaxia de TEV?
Tivemos alguns estudos utilizando dabigatrana 220mg (2 comp de 110mg) 1x por dia por 28-35 dias se artroplastia de quadril (estudo RENOVATE) e por 6 a 10 dias se artroplastia de joelho (estudo REMODEL). Os estudos mostraram não inferioridade em relação à enoxaparina nesse cenário.
E para TRATAMENTO de TEV?
Nesse cenário, dabigatrana se mostrou semelhante à varfarina, baseado nos estudos RECOVER e RECOVER II. Nesses estudos, era utilizado heparina SC ou EV por no mínimo 5 dias, e depois era trocado para dabigatrana, na dose de 150mg 2xd por 6 meses, ou varfarina.
Qual seriam as doses?
Para pacientes com FA poderíamos utilizar a dose de 110mg ou 150mg 2x por dia. A tendência seria utilizar a dose de 110mg 2xd por dia se idade acima de 80 anos, se uso de outras drogas como verapamil, se tiver baixo peso, disfunção renal leve ou outros fatores que aumentem seu risco de sangramento. Para tratamento de TEV, utilizaríamos 150mg 2x por dia, e para profilaxia de TEV 110mg 2 comp 1x por dia.
Quais seriam as contraindicações para a Dabigatrana?
Estaria contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à droga, para pacientes com Clearance de Creatinina < 30 ml/min, se presença de sangramento patológico, AVC hemorrágico prévio, ou em casos de prótese metálica valvar, que se mostrou inferior à varfarina. Tivemos o estudo REALIGN que mostrou inferioridade em relação à varfarina nesse cenário (252 pacientes, estudo de fase II; aumentou risco de eventos isquêmicos e aumentou sangramento). Para pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide também não há evidência.
E em relação à interações medicamentosas?
Drogas como o cetoconazol, antiretroviral e antidepressivos como inibidores da recaptação de serotonina podem aumentar o risco de sangramento. Além dessas, medicações que tem ação como inibidores da glicoproteína P, como verapamil, claritromicina e amiodarona, também podem aumentar seu efeito.
Quais seriam os efeitos colaterais principais?
Mais de 10% dos pacientes referem dispepsia e gastrite. Para esses podemos considerar utilizar dabigatrana após as refeições, e associar inibidores de bomba de prótons, como o omeprazol. 1-10% podem apresentar algum tipo de sangramento.
E se o paciente for operar?
Se for para uma cirurgia menor, como uma endoscopia com biópsia, angiografia, implante de marcapasso ou CDI, biópsia de bexiga ou próstata, a recomendação seria parar 2 dias antes da cirurgia (se ClCr > 50) ou parar 3 dias antes se ClCr entre 30-50ml/min.
No caso de cirurgias maiores, como uma cirurgia abdominal, ortopédica, torácica, biópsia hepática ou renal, anestesia epidural, espinal ou punção lombar diagnóstica, a recomendação é parar 3 dias antes se ClCr > 50 e 4 a 5 dias antes se ClCr entre 30-50ml/min.
E se sangrar?
Se tiver recebido a última dose há poucas horas pode considerar utilizar carvão ativado. Agentes antifibrinolítocos, como ácido tranexâmico e ácido épsilon-amicocapróico podem ser úteis. Pode considerar hemodiálise - dabigatrana é dialisável; ou uso de complexo pró-trombínico.
E quanto ao reversor? Temos disponível o Idarucizumab (Praxbind), que é um anticorpo monoclonal que se liga ao dabigatrana, levando à reversão do seu efeito sem eventos adversos protrombóticos. O estudo REVERSE AD, com 503 pacientes, mostrou 100% de reversão do efeito da dabigatrana em minutos. A dose utilizada é de 5g em bolus. Pode ser utilizado se sangramento grave, se cirurgia de emergência ou para pacientes que irão trombolizar por AVC isquêmico. Seu custo é entre 15.000-20.000 reais, mas pode fazer muita diferença na evolução desse paciente que tem indicação. A redução do tempo de internação e da necessidade de intervenções certamente tornarão essa droga custo-benéfica.
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