Subanalise Do Ischemia Muda Algo Em Pacientes Diabeticos

Pacientes com diabetes mellitus (DM) tendem a desenvolver doença arterial coronária (DAC) obstrutiva mais extensa e complexa, e são expostos a um risco maior de eventos adversos (morte e infarto) em relação a pacientes sem DM. Ainda persiste uma grande controvérsia sobre se pacientes com DM se beneficiariam de procedimentos de revascularização do miocárdio a fim de mitigar esse risco. O estudo BARI-2D não encontrou uma redução significativa de eventos cardiovasculares ao se comparar a revascularização do miocárdio rotineira versus tratamento clínico isolado em pacientes com DM tipo 2, embora tenha havido possível benefício no subgrupo que se submeteu à revascularização cirúrgica¹. Entretanto, haveria espaço para benefício da revascularização rotineira em pacientes com DM e isquemia moderada a importante?

Esta pergunta foi respondida numa interessante subanálise publicada no periódico Circulation por Newman e cols². Os pesquisadores analisaram 5.900 pacientes com DAC crônica e isquemia documentada, incluídos no estudo ISCHEMIA, entre os quais 2553 tinham histórico de DM. Como esperado, os pacientes com DM tinham um risco 50% maior de morte ou infarto em relação aos pacientes sem DM (hazard ratio 1,49; IC 95% 1,31-1,70). Esta diferença entre pacientes com versus sem DM foi independente do sexo (masculino versus feminino). Mais ainda, conforme já sugerido na publicação principal do estudo ISCHEMIA³, os pacientes com DM também não tiveram benefício em termos da redução de eventos clínicos (morte ou infarto) com a revascularização rotineira versus o tratamento clínico isolado. Tal benefício não foi observado nem mesmo entre os diabéticos com DAC de maior gravidade. O que estes resultados nos mostram e como devem influenciar nossa prática clínica?

Em primeiro lugar, tal análise reforça os achados principais do estudo ISCHEMIA, em que pacientes com DAC crônica e isquemia de moderada a importante não tiveram redução de eventos cardiovasculares com a estratégia de revascularização do miocárdio (percutânea ou cirúrgica) versus o tratamento clínico otimizado isoladamente. Ou seja, a opção pela intervenção deve se basear mais nos sintomas refratários ao manejo clínico do que propriamente na presença ou não de isquemia em exames não-invasivos. Um segundo ponto importante é que DM se associa, como já sabido, a um maior risco de complicações cardiovasculares na DAC, porém este risco provavelmente não é reduzido pela revascularização do miocárdio. Outras estratégias de tratamento, como terapia antiplaquetária, novos antidiabéticos⁴, ou redução intensa do colesterol LDL, parecem ser mais eficazes neste intuito. Portanto, a presença de DM não deve ser um fator que modifique a decisão de se revascularizar ou não o paciente com DAC crônica e isquemia documentada, e o tratamento farmacológico otimizado aliado a modificações do estilo de vida provavelmente são a melhor estratégia que temos a oferecer.

REFERÊNCIAS

1. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(24): 2503-15.
2. Newman JD, Anthopolos R, Mancini GBJ, Bangalore S, Reynolds HR, Kunichoff DF, Senior R, Peteiro J, Bhargava B, Garg P, Escobedo J, Doerr R, Mazurek T, Gonzalez-Juanatey J, Gajos G, Briguori C, Cheng H, Vertes A, Mahajan S, Guzman LA, Keltai M, Maggioni AP, Stone GW, Berger JS, Rosenberg YD, Boden WE, Chaitman BR, Fleg JL, Hochman JS, Maron DJ. Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation. 2021; 144(17): 1380-1395.
3. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE Jr, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB Jr, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 382(15):1395-1407.
4. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019; 139(17):2022-2031.