Tratamento do DM2 no SUS - diretriz SBD 2023

Nos últimos anos, praticamente todos os meses são publicados dados animadores de novos agentes para tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), particularmente os inibidores do SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1. São inúmeras as evidências de desfechos renais e cardiovasculares, além da perda de peso. Mas, para quem trabalha no sistema único de saúde e atende pacientes com importante limitação financeira, há sempre a sensação de frustração por não conseguir ofertar aos nossos pacientes a maioria desses benefícios.

Na sua atualização da diretriz 2023, a Sociedade Brasileira de Diabetes incluiu um capítulo sobre o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. O documento é baseado principalmente na nova portaria do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicada em 2020. Veja a seguir as principais recomendações:

1. Segundo o PCDT de 2020, o rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles mais jovens que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC ≥25 kg/m2) e mais um fator de risco para DM2;
2. Pacientes com DM diagnosticado também devem ser instruídos à alimentação saudável e devem receber orientações dietéticas específicas para o DM. A recomendação de pelo menos 150 minutos de atividade física por semana é direcionada tanto aos cuidados com pessoas com pré-diabetes quanto para aqueles já com DM;
3. Quanto ao tratamento farmacológico, recomenda-se uso inicial de metformina em monoterapia, podendo associar outros antidiabéticos orais, no caso de falha ao atingir os objetivos terapêuticos;
4. A glibenclamida e a gliclazida (liberação imediata e liberação prolongada) são as sulfonilureias disponíveis no SUS. Esses medicamentos possuem eficácia similar, contudo, a SBD recomenda que a SU de escolha para o tratamento de pacientes com DM2 seja a gliclazida MR, devido ao menor risco de hipoglicemia em relação à glibenclamida e segurança cardiovascular estabelecida;
5. A principal modificação para o tratamento do DM2 no novo PCDT foi a incorporação da dapagliflozina como opção na segunda intensificação de tratamento em pessoas com diabetes acima de 65 anos e com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio previa, angioplastia previa das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%).
6. A insulinoterapia está indicada quando há falha no controle glicêmico em uso de antidiabéticos orais.O início da insulinoterapia se dá com a aplicação da inulina NPH primeiramente à noite, ao deitar, evoluindo para 2 doses quando necessário, uma de manhã e outra à noite.
7. Em relação ao monitoramento, a periodicidade de solicitação de exames de controle e rastreamento é:
   • Glicemia em jejum, HbA1c – ao menos 2 vezes ao ano;
   • Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, creatinina sérica -no diagnóstico e anual ou a critério clínico;
   • Albuminúria – no diagnóstico e anual;
   • Fundoscopia – anualmente a partir do diagnóstico;
   • Avaliação dos pés – no diagnóstico e anual. Se exame alterado, conforme critérios clínicos;
   • Dosagem de vitamina B12 – anualmente a partir do diagnóstico (para usuários de metformina).

Referência:Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto, Bertoluci M. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023).