Tratamento do pré-diabetes: hora de mudar o objetivo?

O pré-diabetes é definido por níveis glicêmicos acima dos limites da normalidade, porém abaixo dos definidores de diabetes (DM2). Trata-se de uma situação de maior risco para o desenvolvimento de DM2. A hiperglicemia é um fator de risco contínuo para complicações micro e macrovasculares. Diversos estudos apontam atraso de 3 a 6 anos entre o início da doença e o diagnóstico de DM2. Tal atraso justifica a elevada frequência de complicações já ao diagnóstico.

Aproximadamente dois terços das pessoas com pré-diabetes não desenvolvem diabetes. Indivíduos mais idosos, com sobrepeso ou com outros fatores de risco tendem a evoluir para DM2 em maior proporção. Pacientes com glicemia de jejum entre 110-125mg e com HbA1c 6,0-6,4% também têm risco maior.

A modificação do estilo de vida, incluindo redução do peso com dieta saudável e aumento da atividade física, é a intervenção mais efetiva na prevenção de progressão do pré-diabetes, sendo a recomendação padrão para todos os pacientes.

O tratamento farmacológico atualmente indicado para casos selecionados de pré-diabetes é a metformina. No estudo DPP, os indivíduos que mais se beneficiaram com o uso da metformina foram aqueles com obesidade grau 2, síndrome metabólica e níveis glicêmicos mais elevados. Mulheres com histórico de diabetes gestacional também tiveram grande benefício. Já nos indivíduos idosos, a metformina teve resultado similar ao placebo.

Estudo publicado recentemente na revista The Lancet acompanhou 1.678 (43,2%) participantes com pré-diabetes, designados aleatoriamente para metformina ou placebo, adicionados à intervenção no estilo de vida. Durante um acompanhamento médio de 2 anos, a metformina demonstrou uma redução de 17% no risco de desenvolver diabetes (HR 0,83, p=0·043).

Por outro lado, a associação do pré-diabetes com maior risco cardiovascular ainda carece de evidências mais robustas. A presença de pré-diabetes não afetou desfechos em pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda, como edema agudo de pulmão, tempo de internação hospitalar, taxas de reinternação em 28 dias, recorrência ou mortalidade por DCV, em comparação com aqueles com níveis normais de HbA1c. Em indivíduos com intolerância a glicose, o risco de mortalidade por DCV foi o mesmo, quer eles retornassem à normoglicemia ou não. Uma grande metanalise envolvendo 471.769 indivíduos com pré-diabetes não demonstrou diferença significativa na incidência de DCV em comparação com pessoas com glicemia de jejum normal.

Diante do exposto, diversos autores têm reforçado a posição de que uma intervenção mais vigorosa na modificação do estilo de vida, buscando uma redução mínima de 7% no peso corporal, seria a medida mais efetiva para o pré-diabetes. A utilização de medicamentos que aumentem as chances de alcançar tais resultados deve ser considerada. No contexto de síndrome metabólica (obesidade + disglicemia + algum outro fator), os análogos de GLP1, particularmente àqueles com maior impacto na redução de peso, podem se firmar como terapia de escolha.