Nova diretriz da SBD sobre manejo do DM no perioperatório

Em 2022, tivemos a publicação pela Endocrine Society do seu guideline para tratamento da hiperglicemia no ambiente hospitalar. Na publicação, os autores abordaram, de modo sucinto, alguns cuidados que devemos adotar no pré-operatório de pacientes portadores de Diabetes Mellitus: manter HbA1c abaixo de 8% e glicemias entre 100 e 180 mg/dL. Mas, até então, a última publicação da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) havia sido nas suas diretrizes 2019-2020, com um capítulo sobre o tema.

Neste mês de abril, houve uma atualização da Diretriz da SBD 2023, com a inclusão de um capítulo sobre rastreio e controle da hiperglicemia no perioperatório. Assim como a Endo Society, a SBD considera desejável um valor de HbA1c abaixo de 8% no pré-operatório em pacientes com DM prévio. Quando a HbA1c for superior a 8% ou inferior a 6% (em pacientes que estejam em uso de medicamentos que aumentem o risco de hipoglicemia - insulina ou secretagogos), convém considerar a possibilidade de postergar a cirurgia para avaliar o padrão glicêmico de forma mais detalhada e melhorar o esquema terapêutico.

Os autores também recomendam checar o valor da glicemia capilar no dia da cirurgia e se estiver acima de 250mg/dL, pode-se adiar a cirurgia eletiva até a glicemia ficar abaixo de 250mg/dL, o que pode ser realizado até em 4 horas antes do procedimento cirúrgico. Nesse caso, se o paciente em questão for portador de DM1, orienta-se também testar cetonemia.

No que se refere ao manejo da terapia hipoglicemiante no pré-operatório, a nova diretriz apresenta as seguintes recomendações:

1. Sulfonilureias e glinidas: suspender 24 horas antes da cirurgia;
2. Metformina: suspender apenas no dia da cirurgia, havendo a reintrodução após o procedimento (individualizando de acordo com a evolução clínica, na ausência de complicações cirúrgicas);
3. Inibidores do SGLT2: suspender 3 a 4 dias antes de cirurgias de grande porte ou de procedimentos invasivos planejados, para redução do risco de cetoacidose diabética euglicêmica. Mas o que fazer naqueles pacientes que necessitaram de procedimentos cirúrgicos de emergência e estavam em uso de iSGLT2? Nesses casos, deve-se suspender o uso imediatamente e acompanhar preferencialmente a cetonemia capilar diariamente, por 3 a 5 dias após o a cirurgia, ou enquanto o paciente permanecer em jejum oral.
4. Análogos do GLP-1 e Tirzepatida: considerar a suspensão previamente a procedimentos que envolvam sedação anestésica ou anestesia geral devido ao risco potencial de aspiração gástrica. Considerando as meias-vidas dos medicamentos e o conceito de suspender com 3 meias-vidas de antecedência, os intervalos sugeridos para suspensão seriam:
   • Lixisenatida: 1 dia;
   • Liraglutida: 2 dias;
   • Dulaglutida: 15 dias;
   • Tirzepatida: 15 dias;
   • Semaglutida (oral e subcutânea): 21 dias;
5. Inibidores da DPP4: devem ser mantidos nos pacientes que já venham utilizando, independentemente de ser ambulatorial ou permaneçam internados, desde que observados os ajustes para função renal;
6. Pioglitazona: pode ser mantida se cirurgia não cardíaca;
7. Insulina basal de ação longa ou ultralonga: manutenção da dose convencional de insulina basal de longa ação na véspera da cirurgia, com a redução de 20-30% da dose a partir da noite anterior até o final do período de jejum. Para degludeca e glargina U300, esta redução deve acontecer com 72 horas de antecedência. A diretriz chama a atenção para os casos que vemos frequentemente de pacientes com uso de altas doses de insulina basal (mais de 60% da dose total de insulina ou acima de 0,6UI/kg/dia), nos quais a redução deve ser maior, em torno de 50%;
8. Insulina NPH: manter a dose convencional na noite anterior à cirurgia, com redução da dose habitual em 50% na manhã do procedimento;
9. Insulinas prandiais: suspender as doses prandiais fixas de insulina de ação curta, no período de jejum, mantendo-as apenas para correção de eventuais hiperglicemias.

Referência:

Emerson Cestari Marino, Leandra Negretto, Rogerio Silicani Ribeiro, Denise Momesso, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa. Rastreio e Controle da Hiperglicemia no Perioperatório. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: , ISBN: 978-65-5941-622-6 .