Tratamento do idoso frágil com DM2: novidades da diretriz SBD 2023

O diabetes mellitus (DM) é uma condição de saúde altamente prevalente na população idosa. Mais de 25% das pessoas com mais de 65 anos têm diabetes e metade dos idosos tem pré-diabetes. Além disso, espera-se que o número de idosos vivendo com essas condições aumente rapidamente nas próximas décadas. O controle do DM em idosos requer avaliação regular de questões médicas, psicológicas, funcionais e sociais. Esses pacientes apresentam taxas mais altas de morte prematura, incapacidade funcional, sarcopenia e doenças coexistentes, como hipertensão, doença cardíaca isquêmica e acidente vascular cerebral, quando comparados àqueles sem diabetes.

Um outro ponto que merece especial atenção é o maior risco de hipoglicemia observado em pacientes idosos portadores de DM. Vários são os motivos que explicam o aumento do risco de eventos hipoglicêmicos, entre os quais um mecanismo contrarregulatório menos eficaz, certa perda de percepção da hipoglicemia, uso de polifarmácia e presença de múltiplas comorbidades crônicas. Além disso, frequentemente os sinais de hipoglicemia são inespecífcos (sudorese, tontura, confusão, distúrbios visuais) e são confundidos com sintomas neurológicos ou demência.

Na mais recente atualização da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023), foi incluído um novo capítulo sobre a abordagem do DM2 em pacientes idosos. Para os pacientes idosos com funcionalidade preservada e boa saúde geral, recomenda-se manter o tratamento proposto para os pacientes com DM2 não idosos. No entando, aquele paciente considerado comprometido ou frágil será submetido a uma abordagem diferenciada. O status "frágil/comprometido" é definido pela presença de: limitação funcional, limitação de autocuidado, força muscular reduzida, sarcopenia, propensão à hipoglicemia, alterações cognitivas e risco de queda. O tratamento da hiperglicemia nesses casos deverá levar em consideração os níveis de HbA1c e IMC do paciente:

1. HbA1c < 10% + IMC < 22: deve ser considerado para o controle glicêmico, inicialmente os inibidores da DPP-IV em monoterapia, por não causarem perda de peso e hipoglicemia. Alternativamente podem ser usadas a gliclazida MR ou a metformina XR em doses baixas. Se as metas não forem atingidas, os inibidores da DPP-IV podem ser combinados, segundo a diretriz, com sulfonilureia ou insulina basal.
2. HbA1c < 10% + IMC > 22: deve ser considerado para o controle glicêmico, inicialmente a metformina em monoterapia. Alternativamente podem ser usados os inibidores do SGLT2, inibidores da DPP-IV, gliclazida MR, insulina basal e até mesmo os agonistas de receptor do GLP1 se IMC > 27.
   
3. Se HbA1c > 10% ou sintomas associados à hiperglicemia: iniciar insulina basal e , após a fase aguda, avaliar combinações de insulina basal + metformina , insulina basal + GLP1 -RA ou até mesmo com outros antidiabéticos orais. Lembrando de preferir análogos de insulina de ação longa em pacientes mais propensos à hipoglicemia.

Um conceito que já vinha sendo discutido no guideline da American Diabetes Association 2023 e foi novamente abordado pela SBD é o de "desintensificação do tratamento farmacológico".A prática inclui desde a retirada completa de medicações, a redução das dosagens ou a substituição de alguns medicamentos, e vem sendo cada vez mais aplicada. A desintensifcação não parece trazer riscos aos pacientes idosos com DM e pode ser uma estratégia útil, especialmente naqueles pacientes com estado geral mais comprometido e em uso de múltiplas drogas.

Referência:

Fabio Moura, João Eduardo Nunes Salles, Fernando Valente, Bianca de Almeida-Pititto, Reine Marie Chaves Fonseca. Abordagem do paciente idoso com diabetes mellitus. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: , ISBN: 978-65-5941-622-6.