Terapia nutricional do DM2: principais pontos da diretriz da SBD

Além de especificar algumas recomendações para a terapia nutricional do paciente com pré-diabetes, o novo capítulo da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) também estabelece algumas recomendações para a dieta do paciente com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).

Independente da dieta prescrita, os autores recomendam que o paciente com DM2 e com sobrepeso ou obesidade percam, no mínimo, 5% do peso corporal inicial para melhorar o controle glicêmico. Tal recomendação é baseada em evidências que mostraram que a maior perda de peso está associada a melhor controle glicêmico em indivíduos com DM2.

Mas qual seria a melhor dieta para o paciente com DM2? Na verdade, não parece haver uma dieta única que seja recomendada para todos os indivíduos. A diretriz cita uma metanálise que avaliou 9 diferentes abordagens dietéticas e demonstrou que todas foram capazes de reduzir significativamente a hemoglobina glicada e a glicemia de jejum (embora a dieta do Mediterrâneo tenha sido a mais eficaz entre todas).

Desta forma, os autores não indicam uma única abordagem nutricional como escolha, mas recomendam que o paciente siga uma dieta que seja balanceada e com restrição de carboidratos simples e de rápida absorção.

E, por falar em carboidratos, a diretriz estabelece que, em indivíduos com DM2, não-gestantes, pode ser considerada a redução dos carboidratos totais como forma de melhorar o controle glicêmico. Esta não é, no entanto, uma recomendação formal, uma vez que o efeito da restrição de carboidratos totais sobre o controle da glicemia ainda é controverso.

Inclusive, há o temor de que dietas muito restritivas possam até mesmo ser deletérias. Talvez, mais importante do que a restrição de carboidratos seja a qualidade das fontes destes nutrientes. Os autores orientam que sejam evitados os carboidratos refinados e priorizados os provenientes de vegetais, frutas, leguminosas, leite e grãos integrais.

Assim, o percentual de carboidrato na dieta do paciente com DM2 pode ser o usual de 45 a 65% ou seguir o padrão low carb de 26 a 45% (com fornecimento de 50 a 100g de carboidrato ao dia).

No entanto, devemos ter o cuidado de evitar a dieta low carb em algumas situações: gestantes, lactantes, indivíduos com doença renal crônica, usuários de inibidores de SGLT2 e pacientes com distúrbios alimentares. Nestas condições, há maior risco de cetose e, portanto, dietas restritivas e cetogências podem trazer malefícios (como o desenvolvimento de cetoacidose euglicêmica em pacientes que estão em uso de inibidores de SGLT2).

Em relação ao componente proteico da dieta, a diretriz recomenda que as proteínas correspondam a 15 a 20% das calorias diárias, variando de 1 a 1,5g/kg/dia (desde que a função renal seja preservada). Um dos objetivos do adequado fornecimento proteico no indivíduo com DM2 é a manutenção da massa muscular e a prevenção da sarcopenia, cuja prevalência é aumentada no DM2.

Já as gorduras totais devem corresponder a 20 a 35% do valor enérgico diário, sendo recomendado que se priorize os ácidos graxos mono e poliinsaturados no lugar das gorduras saturadas. Afinal temos evidências de que a redução de ácidos graxos saturados está associada à melhora do risco cardiovascular.

Por fim, a diretriz da SBD também recomenda o uso 14g/1000 kcal de fibras dietéticas (mínimo de 25g/dia), com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. E cita uma metanálise que demonstrou que o maior consumo de fibras esteve associado a menor risco de mortalidade prematura em indivíduos com DM2.

Em resumo, segundo a diretriz da SBD, a terapia nutricional do DM2 pode lançar mão de diferentes tipos de dieta, levando em conta as preferências individuais e o acesso, desde que se alcance a meta de perda de peso e que se garanta as proporções calóricas descritas acima para cada macronutriente, evitando os açúcares refinados e aumentando a ingestão de fibras.