Sulfonilureias podem seguir como medicações de segunda linha no Diabetes?

O diabetes tipo 2 (DM2) está associado ao aumento do risco de complicações micro e macrovasculares, sendo a doença cardiovascular a principal causa de morte nessa população. Ao longo da última década, diversos estudos apontaram redução de risco cardiovascular utilizando os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) e os análogos do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (aGLP-1). Com base nesses dados, as diretrizes nacionais e internacionais têm preferido a indicação precoce desses agentes. O elevado custo acaba limitando a adoção rotineira dessas recomendações para grande parte da população.

Neste cenário, as sulfonilureias (SU) seguem como uma das classes mais prescritas aos portadores de DM2. Potente e de baixo custo, tal classe está associada a risco de hipoglicemia e ganho de peso, além da questionada falência precoce de células beta. Estudos prévios, incluindo metanálises, também apontam para maior risco cardiovascular, porém com diferenças entre os agentes estudados. Gliclazida e Glimepirida estariam associados a menor risco quando comparados a Glibenclamida. Essa possível associação a maior risco CV e o perfil de eventos adversos têm motivado um debate sobre a permanência das SU como opção na farmacoterapia do DM2, mesmo como 2ª linha.

Um estudo recém publicado na Diabetes Care trouxe novas informações sobre o tema. Trata-se de um estudo de coorte envolvendo 29.518 participantes, onde as SU foram comparadas com os iDPP4 e tiazolinedionas como drogas de segunda linha após falha com a monoterapia com metformina. O desfecho primário foi um composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), incluindo hospitalização por infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, insuficiência cardíaca e morte cardiovascular. Os desfechos secundários foram cada evento individualmente e morte por todas as causas. No estudo não foram verificadas diferenças entre os grupos, reforçando novamente a segurança cardiovascular das SU.

Estudos observacionais anteriores tentaram investigar a segurança CV de SU em um cenário do mundo real, mas sempre foram alvos de críticas por sofrerem grandes vieses. Poucos estudos randomizados avaliaram a segurança CV das SU. O estudo TOSCA.IT comparou os resultados CV de longo prazo da pioglitazona versus SU, sem conseguir verificar diferenças entre os grupos, sendo interrompido precocemente com base em uma análise de futilidade. Mais recentemente, o estudo CAROLINA, envolvendo 6.042 indivíduos demonstrou não inferioridade da glimepirida comparada a linagliptina, um iDPP4i.

Em conclusão, temos evidências robustas corroborando a segurança CV das SU. Agentes mais recentes, particularmente iSGLT2 e GLP-1RA, demonstraram benefícios de longo prazo ao reduzir os riscos de eventos cardiovasculares e renais, devendo ser preferidos particularmente em pacientes com maior risco para tais complicações. No entanto, quando esses agentes forem inacessíveis ou contraindicados, a preocupação com a segurança CV não deve ser uma barreira para a prescrição de SU. Embora outros fatores clínicos, como risco de hipoglicemia e durabilidade do controle glicêmico em relação ao SU, precisem ser considerados, os dados atuais apóiam as diretrizes internacionais mais recentes, que recomendam o SU como uma das opções de segunda linha após a metformina se os recursos são limitados.