Qual o futuro da angiotomografia de coronárias?

A angiotomografia de coronárias (ATC) mostrou grandes avanços tecnológicos nas últimas 2 décadas. Nos dias atuais, pacientes com suspeita de DAC obstrutiva com baixo/intermediário risco cardiovascular, são encaminhados para uma estratificação não invasiva, onde temos várias opções de métodos para isto, dentre eles o teste ergométrico, a cintilografia miocárdica, a ressonância magnética cardíaca, o eco estresse e a angiotomografia de coronárias (figura abaixo). Com base nos resultados desses exames, é avaliada a necessidade de realização da angiografia coronariana invasiva para confirmação dos achados e decisão da estratégia terapêutica.

Qual a visão do futuro para a angiotmografia de coronárias? O método pode se tornar um exame bastante completo nesse contexto e com excelente custo-benefício. Através de um único exame pode ser possível avaliar anatomia coronariana, reserva de fluxo fracionada (FFR), avaliação perfusional, carga de placa, caraterísticas de placas vulneráveis, análise de contratilidade segmentar, fibrose miocárdica e escore de risco como o de Leaman.

• Avaliação da anatomia coronariana: estudos prospectivos multicêntricos têm demonstrado uma sensibilidade entre 85% e 99% e uma especificidade entre 64% e 92% do método para diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva. A melhor performance do método está na capacidade de excluir doença (elevado valor preditivo negativo). Importante ressaltar uma característica do estudo que é a capacidade de permitir separar os pacientes em 3 grupos: ausência de DAC, DAC não obstrutiva e DAC obstrutiva. A identificação de placa não obstrutiva é uma importante vantagem da ATC que é perdida nos métodos de avaliação funcional (pois este achado em geral não causa isquemia miocárdica). A presença de placas não obstrutivas deve levar à consideração de terapias de prevenção primária baseada nas orientações do estilo de vida com/sem tratamento farmacológico associado. Tal informação foi relata no estudo CONFIRM e confirmada nos estudos SCOT-HEART E PROMISE, onde demonstraram uma maior taxa de eventos (taxa de revascularização, infarto do miocárdio e morte por todas as causas) em pacientes com presença de DAC obstrutiva ou não obstrutiva, em comparação com pacientes com ausência de DAC.
• Reserva de fluxo coronariano pela angiotomografia de coronárias (FFR_TC): as atuais diretrizes de revascularização miocárdica recomendam avaliação fisiológica de lesões estenóticas com tratamento direcionado apenas para a lesões funcionalmente significativas. A FFR_TC é uma alternativa que pode ser feita de forma simultânea com a análise anatômica pela ATC, tem a vantagem de não utilizar radiação ou quantidade de contraste a mais do que o necessário para um estudo anatômico, entretanto para uma adequada avaliação necessita de um exame com boa qualidade (sem artefatos de frequência cardíaca, respiratório, arritmias...). Os resultados de desfechos clínicos do método foram avaliados pelo estudo ADVANCE que analisou 5.083 pacientes sintomáticos e com diagnóstico de DAC pela ATC e demonstrou ausência de morte ou infarto dentro de 90 dias nos pacientes com FFR_TC normal (>0,80). Estudos também têm demonstrado uma associação positiva da avaliação anatômica com a funcional em placas obstrutivas com aumento da especificidade do método e redução do número de indicações de angiografias invasivas, com consequente redução de custos. Como desvantagem é uma opção ainda não viável na rotina do nosso país, sendo o centro de avaliação nos EUA o que torna um custo elevado.
• Avaliação perfusional pela angiotomografia de coronárias: uma recente metanálise mostrou que a avaliação perfusional pela ATC em associação com a avaliação anatômica apresenta boa sensibilidade (81% e 82%, respectivamente) e especificidade (86% e 88%, respectivamente) para a detecção de DAC significativa quando FFR invasivo foi usado como o padrão de referência. O estudo CATCH-2 demostrou também uma redução de indicações de angiografias invasivas quando associado avaliação anatômica e perfusional pela ATC. Uma questão que foi abordada em apenas 2 estudos (CTP registry e PERFECTION) é se a ATC em associação com a avaliação da perfusão miocárdica é uma alternativa melhor do que a associação da ATC com a FFR_TC e foi demonstrado um desempenho diagnóstico semelhante entre os métodos. Importante considerar que a avaliação perfusional pela tomografia exige infusão de um agente hiperêmico e doses mais altas de radiação e contraste, entretanto a avaliação não é influenciada pela qualidade do exame como na avaliação pela FFR_TC.
• Avaliação da carga placa e caraterísticas de placas vulneráveis pela angiotomografia de coronárias: softwares para análise de placas pela ATC estão se tornando cada vez mais sofisticados, tornando possível quantificar o volume total da placa e avaliar a carga de diferentes tipos de placa, incluindo placas calcificadas, não calcificadas e de baixa densidade. No estudo SCOT-HEART, a presença de placas de baixa densidade foi o mais forte preditor de infarto do miocárdio, superando os escores de risco cardiovascular, escore de cálcio, volume de placa e gravidade de estenose coronariana. No estudo PROMISE, a presença de placas de alto risco, caracterizadas pela presença de remodelamento positivo, baixa densidade, focos de calcificação ou sinal do anel de guardanapo (napkin-ring sign) foram associados a taxas mais elevadas de eventos adversos (morte, infarto do miocárdio ou hospitalização por angina instável) no seguimento de 25 meses. Em termos de prevenção primária, os pacientes com placas de alto risco poderiam receber tratamento intensivo para prevenir progressão e ruptura da placa visto que placas de alto risco estão associadas com eventos cardíacos adversos, entretanto, nem todas as placas de alto risco causam síndrome coronariana aguda (SCA). Através do estudo PARADIGM foi demonstrado a conversão de placas instáveis em placas calcificadas com redução da carga de placa após introdução de estatinas.
• Avaliação do TC-Leaman escore: o TC-Leaman escore avalia o tipo de placa (placa calcificada ou placa não calcificada) e o grau de estenose (> 50% ou <50%) com a localização da placa coronária, refletindo a carga de placa coronariana. A observação chave de um registro potencial de centro único, incluindo 1.304 pacientes consecutivos submetidos a ATC por suspeita DAC foi que os pacientes com uma pontuação TC-Leaman > 5 sem estenoses obstrutivas apresentou semelhantes taxas de eventos cardíacos (morte cardíaca ou SCA) em comparação com aqueles pacientes com estenoses obstrutivas (78,6% vs 77,6%).

A possibilidade de permitir uma avaliação da anatomia, da funcionalidade e da composição da placa, teria a possibilidade de tornar a ATC como primeira linha no diagnóstico de DAC (tanto na prevenção cardiovascular primária como na secundária) e apenas os pacientes que precisassem de terapia invasiva seriam direcionados para o laboratório de cateterismo ou cirurgia de revascularização do miocárdio com possível tomada de decisão sobre a revascularização apenas com base na ATC.

O trial DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients With Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) em andamento, está avaliando 3.546 pacientes com uma probabilidade pré-teste baixa a intermediária para DAC que apresentam dor torácica estável e será randomizado em 2 grupos. Sendo um grupo avaliado pela ATC e o outro grupo pela angiografia invasiva. A conduta clínica/cirúrgica de cada grupo será baseada nos achados de cada exame. Embora o desfecho primário seja eventos cardiovasculares adversos, o estudo também avaliará o relação custo-eficácia da ATC. A decisão entre o tratamento farmacológico, tratamento percutâneo ou cirurgia de revascularização com base unicamente em imagens não invasivas poderá se tornar uma realidade.

Referência:

1. Serruys P. W., Hara H., Andreine D. et al. Coronary Computed Tomographic Angiography for Complete Assessment of Coronary Artery Disease. JACC V O L . 7 8, NO.7, 2 0 2 1.