¿Cuál injerto es ideal para utilizar en la cirugía de revascularización miocárdica?

Más de medio siglo después de que René Favarolo realizara la primera cirugía de revascularización miocárdica (CRVM) en la Clínica Cleveland, el estado del arte en cuanto a injertos ideales aún está en debate. Cuando sea técnicamente factible, el uso del injerto mamario interno izquierdo (LEM) para la arteria descendente anterior (DA) es el mejor conducto, debido a sus excelentes tasas de permeabilidad a largo plazo.

La gran discusión gira en torno a cuál sería el injerto ideal para el segundo vaso: los que utilizan la vena safena (la técnica más establecida) o los injertos con arteria radial.

En un artículo publicado recientemente en el Journal of the American Medical Association, Gaudino et al. trae datos interesantes que nos permitan aclarar más sobre este tema. En un metanálisis de datos de pacientes individuales de 5 ensayos clínicos aleatorios (un total de 1036 pacientes), los autores encontraron que el uso de injerto radial, en comparación con el injerto de derivación en el CABG, se asoció con una reducción del 23% en el resultado compuesto por muerte o infarto de miocardio, en un seguimiento de 10 años. Aún así, hubo una asociación con menores tasas de nueva revascularización, un 38% menos, a favor del injerto radial. Varios análisis de sensibilidad adicionales mostraron que los resultados no cambiaron ni siquiera teniendo en cuenta las pérdidas durante el seguimiento y los riesgos de sesgo en cada estudio. Además, los resultados no se vieron afectados por factores como la edad, el sexo, los antecedentes de diabetes o la fracción de eyección reducida.

¿Qué representan estos resultados y cómo influyen en nuestra práctica?

En primer lugar, es una prueba de concepto importante, ya que sugiere una potencial superioridad del injerto arterial sobre el venoso. Este hallazgo, de hecho, tiene plausibilidad biológica, considerando que la estructura vascular del injerto venoso no está preparada para soportar las cargas de alta presión y el esfuerzo cortante presentes en la circulación arterial. Esto explicaría sus menores tasas de permeabilidad a largo plazo y, en consecuencia, un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. En segundo lugar, el resultado es significativo, ya que hubo una reducción de eventos graves como muerte e infarto, y no solo la necesidad de una nueva revascularización. Sin embargo, cabe señalar que la aplicabilidad de estos hallazgos depende mucho de la realidad local. El injerto de arteria radial es técnicamente más desafiante para el cirujano. Además, algunos pacientes pueden no ser elegibles para la técnica porque tienen una anatomía inadecuada (es decir, cuando la prueba de Allen sugiere que la irrigación de la extremidad superior no puede ser preservada solo por la arteria cubital). Por tanto, los resultados del estudio deben sopesarse frente a la disponibilidad de cada una de estas técnicas en cada servicio y la experiencia de cada cirujano con cada una. Mientras tanto, el estado del arte sobre el injerto ideal en el CRVM todavía tendrá muchas discusiones.