OCA e NOCA: novos paradigmas do diagnóstico de infarto

            Publicado recentemente no JACC Advances, uma revisão estado da arte sobre a formulação de uma nova proposta diagnóstica para o IAM (From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI: The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction). Os autores argumentam que a definição atual em IAM com supra de ST (IAMCSST) e IAM sem supra de ST (IAMSSST) é falha e propõe uma nova classificação: oclusão coronariana aguda (OCA) e ausência de oclusão coronária aguda (NOCA).

            Um dos principais argumentos em favor da mudança de paradigma é que a classificação atual sofre de viés de incorporação. Isso ocorre porque a decisão de tratamento é baseada na presença de elevação do segmento ST no ECG, em vez de se apoiar no critério definitivo, que é a presença de oclusão coronariana (o verdadeiro "gold standard"). Esse viés "mascara" os casos de falso-negativos, levando ao que se chama de "paradoxo sem falso-negativo". Como resultado, pacientes de alto risco, que apresentam artéria coronária ocluída, mas sem elevação do ST, não são identificados de imediato, atrasando o tratamento de reperfusão.

            Alguns dados relevantes:

• As evidências atuais mostram que cerca de 56% dos pacientes com oclusão coronariana não apresentam critérios eletrocardiográficos de IAMCSST;
• Apenas 3 estudos avaliaram a precisão diagnóstica da atual classificação e a sensibilidade foi de apenas 43,6%;
• 25% dos "não IAMCSSST" têm oclusão com reperfusão tardia e maior mortalidade;
• Apenas 6,4% dos IAMSSST de muito alto risco são submetidos a angiografia dentro de 2 horas;

            Nos casos de “IAM sem supra falso-negativos” estão presentes certos padrões eletrocardiográficos de alto risco para oclusão apesar de não preencherem critérios de supradesnivelamento do segmento ST. São exemplos desses padrões: ondas T hiperagudas, supra de ST sutil, onda T de Winter, padrão de Aslanger, distorção terminal do QRS, infra de ST em V1-V4 concomitante à supra de ST em V7-V9.

            O trabalho propõe ainda que OCA seja definida como:

• Lesão aguda culpada com fluxo reduzido;
• Lesão aguda culpada com fluxo TIMI normal grau 3 e pico muito elevado de troponina (troponina I de quarta geração > 10 ng/mL);
• Pico muito alto de troponina com nova anormalidade de movimento da parede regional.

            Outro ponto de destaque é que a implementação do novo paradigma necessita de uma abordagem interdisciplinar, com colaboração orientada por metas de reperfusão, ações de melhoria contínua na qualidade, novas tecnologias e avanços em pesquisa. A precisão diagnóstica poderá ser maior através da utilização da inteligência artificial na interpretação avançada do ECG, além do uso da ecocardiografia e da avaliação de sinais clínicos, especialmente em casos de pacientes com isquemia refratária.

            O novo paradigma, centrado na identificação da oclusão coronária, tem um potencial enorme de transformar a assistência dos pacientes com síndrome coronariana aguda. Esse novo paradigma passará a enxergar pacientes de muito alto risco que há décadas passaram despercebidos nos critérios tradicionais e, assim, proporcionar a esses pacientes o tratamento rápido e adequado que a gravidade de sua condição exige.

Referência:

McLaren, Jesse et al. “From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI: The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction.” JACC. Advances vol. 3,11 101314. 8 Oct. 2024, doi:10.1016/j.jacadv.2024.101314.