Monoterapia com Ticagrelor pós-SCA: posso fazer?

Em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP), as diretrizes atuais recomendam a dupla terapia antiplaquetária (DAPT) por 12 meses, combinando aspirina com um inibidor P2Y12, a menos que exista um alto risco de sangramento. Especificamente, recomenda-se o uso de inibidores P2Y12 potentes, como ticagrelor e prasugrel, devido à sua forte ação antiplaquetária e eficácia comprovada na redução de eventos isquêmicos.

No entanto, esses benefícios devem ser ponderados contra um risco maior de sangramento. Reconhecendo o risco isquêmico aumentado na fase inicial da SCA e o risco de sangramento relativamente estável ao longo do tempo, algumas estratégias incluem um tratamento antitrombótico inicial mais intenso, transitando subsequentemente para um regime de menor intensidade (descalonamento). Esta estratégia envolve a redução da dose dos inibidores P2Y12, encurtamento da duração da DAPT ou mudança para um inibidor P2Y12 menos potente, com ou sem orientação de testes de função plaquetária ou genéticos. Entre essas estratégias, a monoterapia com ticagrelor após uma duração mais curta de DAPT é uma das abordagens seguras e eficazes que demonstrou reduzir significativamente os eventos de sangramento sem comprometer os eventos isquêmicos.

Um novo estudo agrupou dados de dois outros ensaios clínicos randomizados controlados envolvendo pacientes com SCA submetidos à ICP tratados inicialmente com DAPT por 3 meses, seguidos por monoterapia com ticagrelor ou ticagrelor + aspirina. Entre 3 e 12 meses, a monoterapia com ticagrelor foi associada a uma diminuição no sangramento BARC 3 ou 5 (0,8% vs 2,1%; P < 0,001) sem aumento no risco de morte por todas as causas, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (2,4% vs 2,7%; P = 0,515). Este achado foi consistente em vários subgrupos. Importante, este estudo envolveu uma das maiores populações, representando países do Oriente e do Ocidente, reforçando a segurança e eficácia da monoterapia com ticagrelor após 3 meses de DAPT em pacientes com SCA.

O recentemente publicado estudo T-PASS também demonstrou que a monoterapia com ticagrelor após 1 mês de TAPD reduziu significativamente os eventos de sangramento, mantendo uma taxa semelhante de eventos isquêmicos. Este achado reforça a eficácia de uma estratégia de descalonamento da DAPT baseada na monoterapia com ticagrelor. No entanto, paralelamente, os estudos STOPDAPT-2 ACS (1 a 2 meses de DAPT seguidos por monoterapia com clopidogrel versus DAPT de 12 meses) e STOPDAPT-3 (monoterapia com prasugrel versus DAPT durante 1 mês após ICP) também mostraram que a interrupção precoce da aspirina foi acompanhada por um aumento nos eventos isquêmicos, destacando que a estratégia de descalonamento da DAPT pode não ser sempre segura, e a existência de um ponto de equilíbrio para eventos isquêmicos deve ser considerada ao encurtar a duração da DAPT. Assim, as evidências até o momento reforçam a importância de uma abordagem individualizada baseada no perfil de risco clínico e procedural de sangramento e isquêmico do paciente para terapia antiplaquetária otimizada em pacientes com SCA submetidos à ICP.

Lembrando: essas evidências não mudam conduta ainda!

As diretrizes mais recentes, incluindo a Diretriz de SCA da Sociedade Europeia de 2023, ainda recomendam terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após episódio de SCA pós angioplastia!

Referências

1. Baber U, Jang Y, Oliva A, Cao D, Vogel B, et al. Safety and Efficacy of Ticagrelor Monotherapy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: an Individual Patient Data Meta-analysis of TWILIGHT and TICO Randomized Trials. Circulation. 2023 Oct 23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067283.
2. Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stenting for Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation. 2023 Oct 25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066943. Online ahead of print. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066943
3. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(4):407-417. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2789701
4. Natsuaki M, Node K. De-Escalation Therapy After PCI in ACS Patients With Chronic Kidney Disease. JACC Asia. 2023;3(1):62-64. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772374722003519?via%3Dihub