Coronariopatía multiarterial en el anciano: ¿Preferir cirugía o angioplastia?

Con el aumento de la expectativa de vida de la población y siendo la edad un importante factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, no es incomún encontrarnos en nuestra practica diaria pacientes ancianos con coronariopatía. Sabemos también que pacientes ancianos presentan enfermedad coronaria más grave y de mayor complexidad, generalmente con padrón triarterial o con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCE). Sin embargo, esos pacientes generalmente son excluidos de los estudios clínicos aleatorizados y pocos datos están disponibles sobre cual es la mejor estrategia de revascularización en esa población. Es común entonces la pregunta: ¿Qué método de revascularización preferir en la coronariopatía multiarterial en el anciano?

El estudio SYNTAX y su versión extendida.

El clásico estudio SYNTAX comparó de forma prospectiva y aleatorizada angioplastia con stent farmacológico (DES) de primera generación vs revascularización quirúrgica en 1800 pacientes triarteriales y/o lesión de TCE con indicación de intervención. Al final de 5 años de seguimiento (publicado en 2013), la tasa de eventos combinados de muerte, IAM, AVC y nueva revascularización (MACCE) fue menor en el grupo quirúrgico versus percutáneo (26,9% x 37,3%, p<0,0001). No hubo diferencia de eventos entre cirugía y angioplastia en pacientes con syntax score bajo (< 23). En el análisis extendida de 10 años (SYNTAXES), la mortalidad fue semejante entre los grupos (24% x 28%, p < 0,066). Recordando que específicamente para lesiones de TCE, ya discutido el asunto en este post.

¿Y en los ancianos?

Para ayudar a responder la pregunta de arriba, en junio de 2021 fue publicado el análisis preespecificado del subgrupo de pacientes ancianos (> 70 años) del SYNTAXES. El estudio evaluó la mortalidad y expectativa de vida en 10 años y eventos combinados y calidad de vida en 5 años entre las dos estrategias de revascularización. La media de edad fue de 75 años, siendo 15% de octogenarios.

¿Cuales fueron los resultados?

En ancianos, la mortalidad y la expectativa de vida en 10 años no fueron diferentes entre cirugía y angioplastia (41,5% x 44,0%, p = 0,530 y 7,7 años x 7,9 años, p = 0,524). Con relación a MACCE en 5 años, también no hubo diferencia entre las estrategias de revascularización (35,1% x 39,4%, p = 0,233), pero hubo interacción en el análisis de subgrupos, siendo la cirugía favorable en pacientes con syntax score alto (> 32) y FEVI < 40%. No hubo diferencia con relación a la frecuencia de angina, limitación física, satisfacción del tratamiento de calidad de vida entre los pacientes tratados con cirugía y angioplastia.

Algunas consideraciones

Debemos recordar que el SYNTAX utilizó el stent TAXUS, de primera generación y que no esta más disponible comercialmente. Los stents de segunda generación utilizados actualmente, presentan menores tasas de IAM y de trombosis de stent, cuando comparados al stent TAXUS. Además de eso, los resultados de la angioplastia presentan una evolución en los últimos 15 años, con la utilización de fisiología e imagen intravascular para guiar y optimizar el procedimiento, técnicas mejoradas con mayores tasas de éxito en la recanalización de oclusiones crónicas y stents farmacológicos de última generación. Ese estudio “estado de arte” de la angioplastia fue evaluado en el estudio SYNTAX II, que demostró reducción de MACCE cuando comparado a una cohorte histórica del grupo angioplastia en el SYNTAX I y objetivos semejantes cuando comparado a una cohorte histórica del grupo quirúrgico del SYNTAX I.

Resumen

Si usted esta frente a un paciente anciano con coronariopatía multiarterial, asociada o no a lesión de TCE, con indicación de intervención y que tenga anatomía favorable para ambas estrategias de revascularización después de la discusión en el Heart Team, el tratamiento percutáneo puede ser una buena alternativa al tratamiento quirúrgico, con resultados comparables a largo plazo.