Isquemia o anatomía: ¿cuál es la mejor manera de investigar el dolor torácico crónico?

Desde hace años se sabe que la isquemia es un marcador de mal pronóstico en la enfermedad arterial coronaria (EAC). La presencia de isquemia significativa (por encima del 10%) se considera incluso una de las indicaciones de revascularización por parte de varias guías. Sin embargo, estos datos proceden de estudios observacionales, como el publicado por Hachamovitch en Circulation en 2003. El estudio ISCHEMIA es uno de los mayores ensayos en cardiología y se diseñó para probar la hipótesis de que los pacientes con isquemia significativa se beneficiarían de una estrategia invasiva (cateterismo con revascularización si está indicado) en comparación con una estrategia conservadora (tratamiento farmacológico sin evaluación de la anatomía mediante cateterismo). En este estudio, no hubo diferencias respecto al resultado primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o parada cardíaca entre las estrategias, lo que nos ha hecho relativizar la indicación de revascularización basándonos únicamente en la gravedad de la isquemia.

Se publicó un subanálisis del ISCHEMIA en el que se evaluaba si la gravedad de la isquemia o el deterioro de la anatomía se asociaban a peores resultados o a un mayor beneficio de alguna estrategia (invasiva o conservadora). La anatomía se evaluó en los pacientes mediante angiotomografía coronaria, y el cateterismo se reservó para los pacientes asignados a la estrategia invasiva habitual. Del total de 5.179 pacientes incluidos en el estudio original, se disponía de datos sobre la gravedad de la isquemia en 5105 pacientes, de los cuales 2.797 tenían isquemia grave. La gravedad anatómica se evaluó mediante la puntuación pronóstica de Duke, disponible en 2.475 pacientes.

El aumento de la gravedad de la isquemia no se asoció a un aumento de la tasa del resultado primario o de los demás eventos cardiovasculares. Sólo hubo una tendencia a aumentar la incidencia de infarto agudo de miocardio, pero sin diferencia estadística. El aumento de la gravedad anatómica se asoció a un aumento del resultado primario y de varios resultados aislados, como la mortalidad cardiovascular, la mortalidad global y el infarto de miocardio. Cuando se compararon las estrategias de tratamiento teniendo en cuenta la gravedad de la EAC, los pacientes con mayor gravedad anatómica, al ser sometidos a la estrategia invasiva temprana, tuvieron una menor incidencia de infarto agudo de miocardio, aunque no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos.

Los resultados de este estudio indican que la anatomía es un mejor predictor de la gravedad que la isquemia en los pacientes con EAC. Este hecho reforzaría aún más el papel de la angiotomografía coronaria como prueba para estratificar el riesgo de los pacientes con sospecha de EAC crónica. Las pruebas que evalúan la isquemia siguen estando indicadas no sólo como método diagnóstico sino también como forma de evaluar si el síntoma que presenta el paciente se correlaciona con la EAC o si debemos pensar en otras causas de dolor torácico.

Referências:

• Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900–2907. doi:10.1161/01.CIR.0000072790.23090.41
• Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, et al; ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922
• Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, Page CB, Berman DS, Chaitman BR, Picard MH, Kwong RY, O’Brien SM, Huang Z, et al.. Outcomes in the ISCHEMIA trial based on coronary artery disease and ischemia severity.Circulation. 2021; 144:1024–1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755
• Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, Okin PM, Weinsaft JW, Russo DJ, Lippolis NJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic angiography for prediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1161–1170. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.067