É seguro usar DAPT por apenas 1 mês após implante de stent farmacológico?

Antes de responder, vamos relembrar os diversos tipos de stents:

- SC: Stent Convencional – stent não farmacológico, sem droga antiproliferativa.

- SF: Stent Farmacológico com polímero – stent com droga antiproliferativa ligada através de polímero à haste do stent. É o stent farmacológico propriamente dito. Exemplos: Synergy (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre outros.

- SFSP: Stent Farmacológico Sem Polímero - stent com droga antiproliferativa na superfície sem polímero de ligação. É o stent Biofreedom (BiolimusA9).

Dito isso, a resposta é.... sim! É seguro usar DAPT (do inglês, dual antiplatelet therapy) por apenas 1 mês para pelo menos duas plataformas de stents até o momento: o stent farmacológico sem polímero (Biofreedom) e o stent farmacológico com polímero eluidor de zotarolimus (Resolute Onyx).

Isso é particularmente importante em pacientes de alto risco de sangramento, que chega a 40% dos pacientes submetidos a angioplastia. Para estes, quanto menor o tempo de DAPT menor a chance de sangramento, porém, há receio de aumento do risco trombótico.

Alguns dados associam a trombose de stent à presença do polímero. O racional para implantar stents sem polímero baseia-se no menor risco de trombose do stent pela ausência do polímero de ligação, permitindo assim que a duração da DAPT fosse encurtada beneficiando essa população de alto risco de sangramento. No entanto, os dados do estudo abaixo questionam se a ausência de polímeros é realmente necessária, ou seja, será que podemos encurtar a DAPT mesmo com os clássicos stents farmacológicos com polímeros usados rotineiramente?

Acabou de ser publicado no NEJM os resultados do estudo ONYX ONE. Pela primeira vez, foi comparado SF – Zotarolimus (Resolute Onyx) ao SFSP (Biofreedom) em uma população de alto risco de sangramento tratada com DAPT por apenas 1 mês. Foram randomizados 1996 pacientes idosos, sendo 40% de diabéticos e 50% com síndrome coronária aguda. Os principais critérios para caracterizar alto risco de sangramento foram: idade > 75 anos (61%) e uso de anticoagulante oral (38%). Nos primeiros 30 dias, 92,5% dos pacientes usaram DAPT. Após esse período, 92% fizeram a transição para monoterapia, aspirina (56%) ou inibidor de P2Y12 (44%). Pacientes em uso de anticoagulante oral podiam usar apenas 1 antiplaquetário já nos primeiros 30 dias pós angioplastia.

Nos 12 meses de seguimento, o grupo SF-Zotarolimus foi não inferior ao grupo SFSP, tanto no desfecho primário de segurança (morte cardiovascular, infarto ou trombose de stent) quanto no desfecho secundário de eficácia (infarto relacionado a lesão alvo, revascularização da lesão alvo ou morte cardíaca).

Atualmente, para pacientes de alto risco de sangramento, os guidelines recomendam 3-6 meses de DAPT se utilizados SF e 1 mês se utilizado SFSP. Os SC também requerem apenas 1 mês de DAPT, porém apresentam desempenho inferior aos SFSP e aos SF por apresentarem maior taxa de reestenose e reintervenção.

O conhecimento e a tecnologia caminham no sentido de encurtar o tempo de DAPT, beneficiando sobretudo os pacientes com alto risco de sangramento. Seja através das diferentes drogas antiplaquetárias, das diferentes plataformas de stents ou das ferramentas de imagem intravascular (IVUS ou OCT) garantindo o implante ótimo do stent e mais segurança, buscamos o benefício líquido de menos sangramento à custa de pouquíssima trombose. Dificilmente teremos um tempo preciso como regra geral (1, 3 ou 6 meses?), mas nos caberá escolher o tempo de DAPT ideal pesando risco trombótico vs sangramento de cada paciente individual, sempre de olho nas evidências.

Legenda: DAPT – Terapia dupla antiplaquetária; SFSP - Stent farmacológico sem polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus – Stent farmacológico com polímero eluído com zotarolimus (Resolute Onyx); SF – Stent farmacológico com polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc...).

Referencia bibliográfica:

Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)