Qual a importância da extensão da aterosclerose identificada na Angiotomografia Coronariana?

Você é daqueles que quando vê um laudo de Angiotomografia de Coronárias (TCor) com lesões discretas ou irregularidades parietais (ou seja sem lesões significativas) acha que está tudo absolutamente normal e nada mais a fazer? Talvez você possa estar perdendo a oportunidade de mudar o prognóstico do seu paciente.

Veja que estudo interessante publicado no Circulation Imaging em 2014 (DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.113.001047).

Uma coorte de mais de 3000 pacientes sequenciais incluídos de 2004 a 2011 em dois grande hospitais americanos foram acompanhados por 3,6 anos (mediana) tendo como objetivo avaliar a correlação de dados obtidos pela TCor com o desfecho primário combinado (morte cardiovascular e infarto não fatal).

Os grupos foram divididos com base na extensão da aterosclerose coronariana com ou sem a presença de estenoses significativas (> 50%). Para isso eles usaram uma metodologia chamada SIS (segment involved score) que é basicamente a soma do número de segmentos coronarianos com aterosclerose parietal, independente do grau de estenose. Pacientes com SIS>4 segmentos eram considerados como aterosclerose extensa (esse numero de 4 segmentos foi baseado em estudos anteriores que correlacionavam extensão de doença com mortalidade geral).

Dentre os achados do estudo, o mais interessante foi que pacientes com SIS > 4 sem obstruções significativas apresentaram risco semelhante de pacientes com lesões significativas e SIS < 4 (RR3.1; IC 1.5–6.4 vs 3.0; IC 1.3–6.9 ). Obviamente, aqueles pacientes com lesões obstrutivas e aterosclerose extensa (SIS > 4) formaram o grupo de maior risco (RR 3.9; IC 2.2–7.2).

Para o cálculo dos SIS utiliza-se a segmentação coronariana segundo a AHA (17 segmentos conforme o diagrama acima. A partir daí, contabiliza-se como positivo o segmento que contenha ao menos uma placa aterosclerótica.

Veja o exemplo: você solicitou uma TCor para um paciente de 57 anos com dor torácica atipica, obeso e hipertenso para a investigação de DAC. O resultado foi ausência de redução luminal coronariana significativa. Seu paciente estava todo sorridente porque já tinha aberto o laudo e visto que não tinha lesão significativa e você pronto para dar aquele belo joia e encerrar o assunto. Mas antes disso você percebeu que no laudo havia descrição de diversas placas em segmentos coronarianos (pelo menos mais que 4). Bom, agora você já sabe que o risco de eventos desse paciente não é o mesmo de pacientes sem placas e pode ser muito semelhante a pacientes com ao menos uma estenose significativas. Assim, embora ele não precise de investigação complementar adicional, aquela barriga, aquela hipertensão grau II e aquele LDL de 127 devem ser agressivamente tratados com objetivo de reduzir eventos.

Resumindo: A TCor tem uma capacidade única entre os métodos diagnósticos não invasivos de avaliar a parede vascular coronariana. A extensão da aterosclerose coronariana (às vezes vocês vão ouvir como carga aterosclerótica) deve ser tão valorizada quanto a presença puramemente de estenoses significativas. Um bom laudo de TCor deve conter a descrição da presença de aterosclerose, mesmo que bão obstrutiva, nos diversos segmentos da circulação coronariana.