O HDL é fator de risco de doença cardiovascular?

              O HDL (lipoproteína de alta densidade) desempenha papel essencial no metabolismo lipídico e sua principal função é o transporte reverso de colesterol, removendo o excesso de colesterol dos tecidos periféricos e transportando-o para o fígado para excreção biliar. Acredita-se que o HDL apresenta propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e antitrombóticas, prevenindo a aterosclerose e mantendo a integridade vascular​​.

              Historicamente, níveis elevados de HDL foram associados a menor risco de doenças cardiovasculares, conforme evidenciado em estudos como o Framingham Heart Study. Um aumento de 10 mg/dL no HDL foi associado a uma redução de até 3% no risco de doenças cardiovasculares​​. Algumas controvérsias aparecem na literatura no sentido de enxergar o HDL mais como marcador de risco do que propriamente um fator de risco.

1. Curvas em J ou U: estudos recentes sugerem que níveis muito baixos (<40 mg/dL) e muito altos (>90 mg/dL) de HDL estão associados a maior mortalidade, indicando uma relação não linear​.
2. HDL disfuncional: em condições inflamatórias ou metabólicas, como diabetes, o HDL pode perder suas propriedades protetoras e adquirir características pró-aterogênicas​.
3. Falhas em terapias focadas no HDL: ensaios clínicos com drogas para aumentar o HDL, como inibidores da CETP, não demonstraram benefícios consistentes na redução de eventos cardiovasculares​​.

              O estudo publicado essa semana no Atherosclerosis por Bea e colaboradores. analisou 2.992 pacientes com hipercolesterolemia primária durante um período médio de 10,2 anos (30.602 anos-paciente), divididos em três grupos com base nos níveis de HDL:

• HDL baixo (<44 mg/dL para mulheres e <36 mg/dL para homens): 380 pacientes.
• HDL normal (44–78 mg/dL para mulheres e 36–63 mg/dL para homens): 2.193 pacientes.
• HDL alto (>78 mg/dL para mulheres e >63 mg/dL para homens): 419 pacientes.

Principais Resultados:

1. Mortalidade Total:
   • Número de mortes: 52 (13,7%) no grupo de HDL baixo, 105 (4,8%) no grupo de HDL normal e 11 (2,6%) no grupo de HDL alto.
   • Análise univariada: Risco de morte 2,89 vezes maior no grupo de HDL baixo em comparação ao grupo de HDL alto (IC 95%, 1,50–5,57; p < 0,001). No grupo de HDL normal, o risco foi 1,48 vezes maior (IC 95%, 0,80–2,76; p = 0,214).
2. Mortalidade Cardiovascular:
   • Número de mortes: 20 (38,5%) no grupo de HDL baixo, 22 (20,9%) no grupo de HDL normal e 5 (45,4%) no grupo de HDL alto.
   • Análise univariada: Risco 2,95 vezes maior no grupo de HDL baixo em comparação ao grupo de HDL alto (IC 95%, 1,20–7,26; p = 0,018). Não houve diferenças significativas entre os grupos com HDL normal e HDL alto.
3. Mortalidade Não Cardiovascular:
   • Número de mortes: 27 (51,9%) no grupo de HDL baixo, 81 (77,1%) no grupo de HDL normal e 4 (36,4%) no grupo de HDL alto.
   • Análise univariada: O HDL alto foi associado a um risco de mortalidade não cardiovascular 2,79 vezes menor em relação ao HDL baixo (IC 95%, 1,04–7,50; p = 0,042).
4. Relação LDLc/HDLc:
   • A razão LDLc/HDLc foi identificada como um marcador robusto de risco:
     • Mortalidade Total: HR: 1,135 (IC 95%, 1,047–1,230; p = 0,002).
     • Mortalidade Cardiovascular: HR: 1,237 (IC 95%, 1,066–1,436; p = 0,005).

             Após ajustes para fatores como idade, diabetes e hipertensão, essas associações perderam significância estatística, indicando que os níveis de HDL refletem, em grande parte, o estado metabólico geral dos pacientes​​.

Quais as implicações práticas?‍

              Embora o HDL seja um componente importante no metabolismo lipídico, este estudo reforça que seus níveis devem ser interpretados como marcadores de saúde metabólica e não como alvos terapêuticos isolados. Estratégias clínicas devem priorizar a redução do LDL e a melhora da funcionalidade do HDL. Novas terapias, como obicetrapib, que combinam aumento de HDL com redução de lipoproteínas aterogênicas, podem oferecer abordagens mais abrangentes para pacientes de alto risco​.

Referências:

Bea, Ana M et al. “Association of HDL cholesterol with all-cause and cardiovascular mortality in primary hypercholesterolemia.” Atherosclerosis vol. 400 (2025): 118617. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2024.118617.

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