Existe benefício do uso sistemático da espironolactona em pacientes pós IAM?

               A espironolactona é recomendada no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (ICFER), com base em evidências robustas provenientes de ensaios clínicos históricos:

• EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) demonstrou que o uso de eplerenona, um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), fração de ejeção (FE) <40% e IC ou diabetes mellitus, reduziu o risco de morte por todas as causas e hospitalizações por IC.
• RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) mostrou uma redução de 30% na mortalidade geral e 35% na hospitalização por IC em pacientes com IC crônica funcional classe III ou IV da New York Heart Association e FE ≤35%.

               No entanto, a eficácia dos ARMs em pacientes pós-IAM sem IC ou com FE preservada permanece incerta. O estudo ALBATROSS (Early Aldosterone Blockade in Acute Myocardial Infarction), publicado em 2016, que incluiu pacientes com IAM sem IC, não demonstrou redução significativa no risco de eventos cardiovasculares com a espironolactona. No entanto, na análise de subgrupo, houve uma sugestão de benefícios em pacientes com IAMCSST. Uma meta-análise publicada em 2018 sugeriu possíveis benefícios de ARMs, incluindo redução da mortalidade geral e de eventos súbitos em pacientes pós-IAM sem IC.

               Dada a controvérsia, o Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction, um braço do ensaio CLEAR SYNERGY OASIS-9, foi pensado para investigar o impacto da espironolactona em pacientes pós-IAM submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). Este estudo buscou preencher as lacunas existentes, avaliando se a espironolactona poderia reduzir desfechos cardiovasculares adversos nesta população.

Resumo do estudo

População envolvida

• 7.062 pacientes de 104 centros em 14 países.
• Predominância de pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) (95%).
• Idade média: 61 anos; 20,4% mulheres; 18,5% com diabetes mellitus

Terapia testada

• Randomização para espironolactona (25 mg) ou placebo.
• Seguimento mediano de 3 anos.

Desfechos primários

1. Primeiro desfecho primário: composto de morte cardiovascular ou nova/agravada IC (número total de eventos com o uso do modelo de intervalo de tempo condicional de Prentice–Williams–Peterson).
2. Segundo desfecho primário: composto de IAM, acidente vascular cerebral (AVC), nova/agravada IC ou morte cardiovascular (uma análise de tempo para o primeiro evento).

‍Resultados

• Desfechos primários: Não houve diferença estatisticamente significativa entre espironolactona e placebo:
  • Morte cardiovascular ou IC nova/agravada: HR ajustado 0,91 (IC 95%: 0,69–1,21; p = 0,51).
  • Composto de IAM, AVC, IC ou morte cardiovascular: HR ajustado 0,96 (IC 95%: 0,81–1,13; p = 0,60).
• Eventos adversos:
  • Hipercalemia foi mais frequente com espironolactona (1,1% vs. 0,6%; p = 0,01).
  • Ginecomastia foi significativamente mais prevalente no grupo espironolactona (2,3% vs. 0,5%; p < 0,001).

Impacto na prática clínica

               Os resultados do estudo CLEAR SYNERGY indicam que o uso rotineiro de espironolactona em pacientes pós IAM não reduz desfechos cardiovasculares. Na prática, o uso permanece reservado para pacientes com IC crônica e fração de ejeção reduzida, onde os benefícios já são bem estabelecidos.  Olhando para o futuro da terapia com novos antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARMs), incluindo a finerenona, fica o questionamento sobre se esses novos medicamentos podem ter benefícios nesse cenário.

Referências:

Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, Lee SF, Mian R, Tyrwhitt J, Kedev S, Montalescot G, Cornel JH, Stanković G, Moreno R, Storey RF, Henry TD, Mehta SR, Bossard M, Kala P, Bhindi R, Zafirovska B, Devereaux PJ, Eikelboom J, Cairns JA, Natarajan MK, Schwalm JD, Sharma SK, Tarhuni W, Conen D, Tawadros S, Lavi S, Asani V, Topic D, Cantor WJ, Bertrand OF, Pourdjabbar A, Yusuf S; CLEAR investigators. Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Nov 17. doi: 10.1056/NEJMoa2405923. Epub ahead of print. PMID: 39555814.

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