Infarto sem supra de ST em pacientes renais crônicos – estratificação invasiva ou manejo conservador?

Sabe-se que a insuficiência renal crônica (IRC) é um preditor independente de morbimortalidade em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST). Esses pacientes, em geral, não são incluídos em estudos randomizados devido ao seu pior prognóstico, maior risco de nefropatia induzida por contraste (NIC) e necessidade de hemodiálise.

Foi apresentado no TCT 2021, pelo grupo da Cleveland Clinic, estudo que analisou uma Coorte de pacientes com IAMSST e IRC avançada (estágios 3, 4, 5 e terminal) que foram submetidos a estratificação invasiva por cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção, seja percutânea ou cirúrgica) comparados aos pacientes que foram manejados conservadoramente (sem cateterismo cardíaco).

O desfecho primário foi mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses. Também foram verificados: insuficiência renal aguda (IRA) requerendo hemodiálise (HD), sangramento maior (sangramento requerendo hemotransfusão), eventos cardíacos adversos maiores – MACE (composto de mortalidade, infarto do miocárdio, AVC, readmissão por insuficiência cardíaca).

Um total de 141.052 e 1333.642 pacientes estavam disponíveis para os desfechos intra-hospitalares e após a alta, respectivamente.

Foi observado que em pacientes com IAMSST e IRC avançada, estratificação invasiva com cateterismo cardíaco foi associada a menor mortalidade, menor taxa de MACE, com pequeno aumento de risco de IRA requerendo HD e sangramento maior. Seguem, os dados:

Para a mortalidade intra-hospitalar, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador, foram observados os seguintes resultados conforme o grau de disfunção renal: pacientes IRC grau 3 (3,8% vs 7,7%, p<0.001), IRC grau 4 (6,3% vs 8,1%, p<0.001), IRC grau 5 (5,8% vs 7,9%, p<0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p<0.001).

Para a mortalidade em 6 meses, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grau 3 (1,9% vs 3,1%, p<0.001), IRC grau 4 (2,2% vs 3,6%, p<0.001), IRC grau 5 (1,4% vs 2,8%, p<0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,6%, p<0.001).

O estudo mostrou benefício em todos os estágios da IRC avançada, porém não atingiu significância estatística no estágio 5. O número necessário para tratar (NNT) foi de 26, 56, 48 e 18 para os estágios IRC 3, 4, 5 e terminal, respectivamente.

A taxa de MACE em 6 meses foi menor no grupo estratificação invasiva com p<0.001 para todos os estágios de IRC (graus 3,4,5 e terminal).

Por outro lado, a taxa de IRA requerendo HD foi menor no grupo de manejo conservador em relação ao grupo invasivo nos pacientes com IRC estágio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) e estágio 4 (1,2% vs 2%, p<0.001), sendo não significativo nos demais estágios. O número necessário para produzir um dano (NNH) foi de 588 para IRC grau3 e de 125 para IRC grau 4.

Sangramento maior requerendo hemotransfusão foi menor no grupo manejo conservador vs estratificação invasiva, nos pacientes IRC estágios 3, 4 e 5, exceto na IRC terminal. Em pacientes IRC grau 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grau 4 (2,9% vs 4%, p<0.001, NNH = 91), IRC grau 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709).

O risco de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemostransfusão foi maior no grupo de estratégia invasiva, porém com NNH também elevado.

Esse estudo é particularmente importante por estudar uma população de alto risco não representada em estudos randomizados que são manejadas comumente de forma conservadora (sem cateterismo cardíaco) por extrapolação de estudos em pacientes com doença coronária crônica, como os dados do estudo ISCHEMIA-CKD que não mostrou benefício da estratégia invasiva inicial em relação a conservadora em pacientes com doença coronária estável e IRC.

É preciso analisar esses resultados levando em consideração limitações inerentes a um estudo observacional, como o viés de seleção. Por outro lado, trata-se de estudo de mundo real, multicêntrico, com grande quantidade de pacientes em cada grupo.

A mensagem final é que, conforme análise de grande registro de mundo real, em pacientes com IAMSSST e IRC avançada, a estratégia invasiva com cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção terapêutica – angioplastia ou cirurgia) em comparação ao manejo conservador (sem cateterismo) foi associado a menor mortalidade e MACE com pequeno aumento intra-hospitalar de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemotransfusão. Aos 6 meses, não houve diferença entre os grupos em relação a complicações vasculares, sangramento ou IRA.

Referência bibliográfica:

“Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. Anku Kalra et al. Apresentado no TCT em 20 de outubro de 2021.