Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida y enfermedad arterial coronaria: ¿Existe alguna indicación para angioplastia?

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) es una enfermedad prevalente y, a pesar de los avances en la terapia farmacológica, se asocia con una mortalidad y morbilidad importantes. La presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) aumenta en aproximadamente 2 veces la mortalidad cardiovascular en comparación con los pacientes que poseen ICFEr sin lesiones coronarias obstructivas. Se ha demostrado que la revascularización quirúrgica mejora los resultados a largo plazo en algunos pacientes (estudios STICH y STICHES), pero la cirugía en sí conlleva un alto riesgo inicial. La intervención coronaria percutánea (ICP) puede permitir un mejor equilibrio entre riesgo y beneficio, sin embargo, la literatura carece de estudios aleatorizados sobre el beneficio del tratamiento percutáneo.

Entonces…. ¿Existe alguna indicación para realizar angioplastia en ICFEr?

Además, la ICP en el contexto de pacientes con ICEFEr y EAC estable no está exenta de riesgo, por el contrario, se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo. En el mundo real, la ICP a menudo no está indicada para estos pacientes. En un estudio de una base de datos de la Duke University Medical Center que incluyó a 901 pacientes con ICEFEr y EAC que se sometieron a una angiografía coronaria entre 1995 y 2012, solo alrededor del 30% se sometió a una angioplastia y el 70% permaneció en tratamiento farmacológico aislado.

Los dispositivos de soporte circulatorio permitieron a los cardiólogos intervencionistas realizar ICP en escenarios desafiantes, los llamados de alto riesgo, como cuando el tronco está desprotegido, la presencia de una arteria coronaria única, fracción de eyección muy reducida <35%, varias coronarias comprometidas y shock cardiogénico. Hasta mediados de la década del 2000, el balón intra-aórtico (BIA) era el único dispositivo de soporte disponible para ICP de alto riesgo en pacientes con ICFEr. En el único estudio aleatorizado que investigó el uso de BIA en pacientes con ICP multivaso y FE <35%, el dispositivo no produjo mejores resultados inmediatos, pero mejoró la supervivencia a largo plazo (OR 0,66; IC del 95%: 0,44 a 0,98; p = 0,039). Más recientemente, el dispositivo Impella se consideró superior al BIA entre los pacientes sometidos a ICP de alto riesgo en los eventos a los 90 días utilizando un objetivo de valoración compuesto que incluía complicaciones periprocedimiento (Impella 40% frente a BIA 51%; p = 0,02), según los datos del Estudio PROTECT II.

En cuanto al impacto de la angioplastia en el pronóstico de los pacientes con ICFEr, no existen estudios aleatorizados que aborden el tema y esta población a menudo está sub-representada en los estudios clínicos sobre EAC que comparan ICP vs Cirugía o ICP vs Medicamentos. Los estudios observacionales demuestran que tras la revascularización de pacientes con ICFEr y EAC, más del 50% de los pacientes presentan una mejora en la fracción de eyección. Los datos combinados de los estudios del registro PROTECT II y cVAD demostraron que el 57% de los pacientes mejoran la fracción de eyección en al menos un 5% después de la ICP con asistencia circulatoria (en promedio, hubo una mejora del 25% al ​​31% después de la ICP, p <0,001). En un sub-estudio del PROTECT II, ​​el remodelado inverso (mejoría en la fracción de eyección) ocurrió con mayor frecuencia en pacientes con revascularización extensa, es decir, un mayor número de vasos tratados (OR 7,52; IC del 95%: 1,31 a 43,25). El remodelado inverso se asoció significativamente con una menor tasa de eventos cardíacos adversos mayores (9,7% vs 24,2%; p = 0,009) y mejoría en la clase funcional (IC FC III/IV disminuyó de 66,7% a 24% en pacientes que tenían este remodelado).

Finalmente, actualmente no disponemos de datos aleatorizados a favor o en contra de la angioplastia en pacientes con ICFEr y EAC crónica. Se trata de una población compleja, de pronóstico desfavorable y que se encuentra con mayor frecuencia en tratamiento clínico farmacológico. El estudio REVIVED-BCIS2 proporcionará los primeros datos aleatorizados sobre la seguridad y eficacia de la ICP en pacientes con ICFEr. Con la inclusión de 700 pacientes con fracción de eyección ≤ 35%, enfermedad coronaria extensa con viabilidad miocárdica en al menos 4 segmentos y con capacidad de revascularización percutánea, esperamos la conclusión y análisis del resultado primario de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC en un seguimiento de 24 meses, para ayudar en la difícil toma de decisiones en este contexto.

Cabe señalar que el hecho de que exista incertidumbre sobre el beneficio o daño no implica contraindicar el procedimiento de revascularización, ya sea quirúrgico o percutáneo, pero enfatiza la importancia de la decisión basada en el Heart Team y compartida con el paciente sobre las expectativas en cuanto a la tratamiento y lagunas en la literatura médica sobre ICP en este escenario. Es conveniente individualizar la conducta para cada paciente en concreto, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, el estadio de la ICFEr, los síntomas anginosos, la viabilidad miocárdica, el riesgo quirúrgico, la complejidad de la ICP, la experiencia de los intervencionistas y el centro con dispositivos de soporte circulatorio.

Referencias:

1 – Parikh PB, et al. Impact of Percutaneous Coronary Intervention on Outcomes in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 May 18;77(19):2432-2447

2 – Perera D, et al. REVIVED investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526