Vena safena X Arteria radial: ¿Cuál es el mejor injerto para la cirugía de revascularización coronaria?

El uso de injertos multiarteriales en la cirugía de revascularización miocárdica se recomienda por directrices y consensos de la especialidad y se basa predominantemente en estudios observacionales. Aunque los ensaos clínicos aleatorizados han demostrado la mayor durabilidad del conducto de la arteria radial en comparación con la vena Safena, ninguno de ellos ha podido asociar su uso con un mejor resultado clínico.

Una publicación atractiva que apoya esta tendencia se presentó en el congreso ACC 2020. Publicado inicialmente en 2018, el metaanálisis RADIAL mostró una asociación entre el uso de la arteria radial y la reducción de eventos cardíacos graves en 5 años, pero no pudo demostrar la superioridad en la supervivencia de estos pacientes. El estudio ahora tiene una mediana de seguimiento de 10 años y utiliza 5 ensayos clínicos aleatorios para analizar el resultado clínico: Petrovic, RAPCO, RSVP, Nasso y Song.

Se incluyeron 534 pacientes en el grupo de arteria radial y 502 pacientes en el grupo de vena safena con una baja tasa de cruce (3.6% en RAPCO, 4.2% en Nasso y cero en otros estudios), seguidos durante al menos 10 años a través de entrevistas telefónicas, datos extraídos de registros médicos electrónicos y cuestionarios administrados por médicos de atención primaria.

El resultado primario fue la composición de la muerte, IAM y revascularización repetida. El resultado secundario que anteriormente consideraba la permeabilidad del injerto evaluada por angiografía fue reemplazado por un resultado clínico compuesto por muerte e IAM. La mortalidad se analizó "post-hoc".

Vayamos a los resultados:

- La edad (75 años), sexo, prevalencia de diabetes, IAM previo, prevalencia de insuficiencia renal (definida como CR basal> 1,5) y disfunción ventricular (FE <50%) fueron similares entre los grupos;

- No se realizó en ningun estudio la disección endoscópica de safena o radial;

- El número promedio de injertos y la ubicación de la anastomosis proximal (aorta o arteria torácica interna) fueron similares entre los grupos;

- El territorio revascularizado también fue similar entre los grupos, con una arteria circunfleja en el 75% y una coronaria derecha en aproximadamente el 25% de los casos;

- Tanto el resultado primario compuesto acumulativo como el resultado secundario compuesto acumulativo (más de 15 años) demostraron superioridad de la arteria radial:

- La mortalidad fue menor en el grupo de Arteria Radial (es importante tener en cuenta que el beneficio es evidente desde el quinto año de seguimiento):

- La incidencia acumulada de IAM fue menor en el grupo de arteria radial, pero no alcanzó significado estadístico (p = 0,06);

- La incidencia acumulada de revascularización repetida mostró superioridad de la arteria radial (p = 0,004), con menos necesidad de reintervenciones;

- El análisis de subgrupos mostró que las mujeres tienen un mayor beneficio al usar la arteria radial para reducir el resultado compuesto primario (p = 0.03). Los pacientes jóvenes (<75 años) y sin insuficiencia renal habían sido identificados en 2018 como otras interacciones beneficiosas en el uso de Radial, un resultado que no se confirmó en el análisis tardío:

- El análisis segmentado en el tiempo mostró diferencias evidentes entre la incidencia de revascularización repetida antes y después del quinto año, debido al uso del Protocolo de Angiografía en los primeros 5 años del estudio. Sin embargo, no hubo diferencias entre el resultado compuesto primario temprano o tardío.

Resumen de los principales resultados:

- El resultado compuesto primario favorece la arteria radial;

- El resultado compuesto secundario favorece la arteria radial;

- La mortalidad favorece la arteria radial;

En conclusión, en este metanálisis con una mediana de 10 años de seguimiento, el uso de la arteria radial en comparación con la vena safena como segundo injerto en la cirugía de revascularización coronaria se asocia con un menor riesgo de resultado cardíaco compuesto y una mejor supervivencia.

Este es el primer estudio basado en ensayos controlados aleatorios para probar el beneficio de supervivencia de los pacientes que reciben injertos multiarteriales.