Fazer ou não o segundo antiplaquetário na sala de emergência?

Frente a uma síndrome coronariana aguda, devemos fazer ou não o segundo antiplaquetário na sala de emergência? Desde o final de 2020, quando a diretriz Europeia de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnível de ST foi publicada, esse assunto é alvo de discussões, sendo reforçado recentemente pela publicação da diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Aqueles que acompanham as atualizações mais recentes perceberam que houve uma mudança radical de recomendação, de forma que hoje o trecho da diretriz da SBC de 2021 diz o seguinte:

“Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12 como pré-tratamento em pacientes indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h).”

Mas por que isso mudou? Tentando responder essa questão, seguem alguns tópicos importantes:

• Tempo de início de ação dos antiplaquetários

Enquanto clopidogrel é considerada uma pré-droga e demora para atingir nível sérico efetivo, antiplaquetários mais potentes e hoje disponíveis como ticagrelor e prasugrel conseguem atingir níveis séricos elevados com 30 minutos após sua ingestão. Dessa forma, mesmo que fossem administrados no momento da intervenção coronariana percutânea, fornecem segurança para a não ocorrência de trombose stent;

• Tempo para realização do cateterismo cardíaco

Percebam na recomendação que isso vale apenas para pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce em menos de 24 horas da admissão hospitalar. Com isso, os pacientes ficariam pouco tempo descobertos de terapia dupla antiplaquetária.

• Redução de tempo para realização e cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com anatomia favorável

Uma vez que o paciente não tenha recebido a dupla antiagregação e o cateterismo tenha anatomia favorável à cirurgia, a mesma poderia ser realizada precocemente sem precisar aguardar 5 a 7 dias pelo risco de sangramento.

• Ausência de evidências favoráveis à dupla terapia de imediato

Não existem evidências concretas de que fazer dupla antiagregação de imediato na chegada do paciente traga benefício adicional. Primeiro é importante ressaltar que, de forma geral, os antiplaquetários (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) reduzem eventos combinados e não mortalidade isolada. Ticagrelor foi o único que mostrou redução de morte cardiovascular como desfecho secundário. Segundo: alguns estudos como Accoast e Atlantic tentaram avaliar estratégias mais precoces de administração de prasugrel e ticagrelor, respectivamente, e não mostraram benefício. No estudo Accoast, a administração de prasugrel antes do cateterismo não só não mostrou benefício como aumentou a taxa de sangramento. Lembro que o prasugrel deve exclusivamente ser administrado na hemodinâmica seguindo a orientação do estudo Triton.

• Seguem algumas ressalvas

Tudo isso vale em um contexto ideal com disponibilidade de antiplaquetários potentes como ticagrelor e prasugrel e com disponibilidade de cateterismo em menos de 24 horas. Caso o seu serviço não disponha disso, o tratamento deve ser adaptado à realidade em questão.

Falamos sobre esse tópico neste vídeo: