Lesão de tronco de coronária esquerda: cirurgia ou angioplastia? Eis a questão!

Nos últimos 2 anos, desde a publicação dos resultados de 5 anos do estudo EXCEL, que comparou angioplastia com stent farmacológico (ICP) versus cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) em casos de lesão de tronco da coronária esquerda (TCE), diversas discussões e análises (algumas até mesmo acaloradas) ocorreram. Fizemos um resumo sobre isso nesse post.

No post, além de discutirmos os principais estudos sobre ICP x RM em lesão de TCE, discutimos uma metanálise publicada em março de 2020 e colocamos a seguinte ressalva: “Observação: a metanálise citada não foi feita com os dados individuais dos estudos mas sim com os resultados gerais de cada um deles. A metanálise com dados individuais ainda está por vir.”

Pois é, essa metanálise foi publicada em novembro de 2021 e é sobre ela que iremos discutir aqui.

Metanálise com dados individuais

A metanálise foi publicada no The Lancet e incluiu estudos randomizados sobre ICP x RM em lesões de TCE com pelo menos 5 anos de seguimento. Foram utilizados os dados individuais dos pacientes e devido a controvérsia sobre manipulação de dados, toda a análise foi realizada pelo Grupo TIMI, um dos maiores grupos de pesquisa do mundo e que não teve participação em nenhum dos estudos incluídos na metanálise.

O desfecho primário definido foi mortalidade geral em 5 anos e os secundários foram morte cardiovascular, IAM periprocedimento, IAM espontâneo (não relacionado ao procedimento), acidente vascular cerebral (AVC) e nova revascularização.

Foram analisados aproximadamente 4.400 pacientes, com idade média de 66 anos, risco cirúrgico calculado pelo Euroscore de 3%, mediana do SYNTAX score de 25, sendo aproximadamente 20% de SYNTAX score > 32. Com relação ao procedimento, ultrassom intracoronário foi utilizado em 2/3 dos pacientes no grupo ICP e revascularização usando apenas enxertos arteriais foi feita em 22% dos pacientes do grupo RM.

Quais foram os resultados?

Com relação ao desfecho primário, não houve diferença estatisticamente significante em relação a mortalidade geral entre os grupos ICP e RM em 5 anos de seguimento (11,2% x 10,2%; HR 1,10, IC 95% 0,91 – 1,32; p=0,33). De acordo com a análise Bayesiana, é provável que exista uma maior mortalidade geral nos pacientes com lesão de TCE tratados com ICP do que os tratados com RM, porém é mais provável que essa diferença seja inferior a 1% em 5 anos (0,2% ao ano).

Na análise dos desfechos secundários, também não houve diferença entre os grupos quanto a mortalidade geral em 10 anos de seguimento (22,4% x 20,4%; p=0,25), nem em relação a AVC (2,7% x 3,1%; p=0,36). No entanto, os pacientes submetidos a ICP apresentaram uma maior taxa de IAM espontâneo (6,2% x 2,6%, HR 2,35, IC 95% 1,7 - 3,2, p<0,0001) e de necessidade de nova revascularização (18,3% x 10,7%, HR 1,8, IC 95% 1,5 - 2,1, p<0,0001) quando comparados a RM.

Infarto periprocedimento foi maior no grupo RM (3,2% x 4,7%, OR 0,65, IC 95% 0,47 - 0,92, p=0,013) de acordo com a definição utilizada no protocolo do estudo e semelhante entre os grupos se utilizada a Definição Universal de IAM.

Informações para o Heart Team e para os pacientes

Para uma adequada tomada de decisão sobre qual estratégia de revascularização mais apropriada para o tratamento da lesão de tronco de coronária esquerda para cada paciente, é de fundamental importância que o caso seja discutido entre o cardiologista assistente, o cardiologista intervencionista e o cirurgião cardíaco (Heart Team). Além disso, a expertise do serviço local deve ser levada em consideração, avaliando se os resultados das equipes de cardiologia intervencionista e de cirurgia cardíaca são semelhantes aos resultados obtidos nos estudos clínicos.

Para pacientes com lesão de de tronco de coronária esquerda de complexidade anatômica baixa ou intermediária, que do ponto de vista técnico possam ser revascularizados de maneira equiparável tanto por ICP como por RM, a ICP com stent farmacológico é um procedimento menos invasivo, de recuperação mais rápida e menos complicações periprocedimento que o tratamento cirúrgico, com taxas de mortalidade semelhantes ou discretamente maiores (1% a mais), porém as custas de uma maior taxa de infarto espontâneo (3,5% a mais) e necessidade de nova revascularização (7,5% a mais) em 5 anos.

Quer dizer que todo paciente que opera tem menos infarto ou necessidade de nova revascularização? Na verdade, o risco disso acontecer é menor, porém seriam necessários operar 30 pacientes para que um tenha o benefício da prevenção de um infarto e operar 15 pacientes para que um tenha o benefício da prevenção de uma nova revascularização.

A seguir, elaboramos 2 figuras que podem ser apresentadas ao paciente, para facilitar o entendimento e e quantificação dos riscos entre os procedimentos. São representados 1000 pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda. Em verde, são os pacientes que vão evoluir bem, quer sejam tratados por cirurgia ou angioplastia. Em vermelho, são os pacientes que vão apresentar o desfecho descrito, independentemente se forem operados ou tratados com stent. Os que estão em verde com um "X" são os pacientes que de fato vão se beneficiar da redução do desfecho, caso optem pelo tratamento cirúrgico.