Estenose aórtica com risco intermediário: TAVI é equivalente à cirurgia?

Os primeiros estudos comparando TAVI e Cirurgia na estenose aórtica incluíram pacientes de alto risco e prognóstico limitado, inviabilizando o seguimento tardio. Os trials com pacientes de menor risco permitem a comparação entre ambas as modalidades de tratamento em seguimento mais prolongado. No final do ano passado foram divulgados os resultados de 5 anos do trial SURTAVI que comparou TAVI vs Cirurgia em pacientes com estenose aórtica de risco intermediário. Assim como os resultados do estudo PARTNER2 com a prótese balão-expansível Edwards Sapien, os novos resultados do estudo SURTAVI com a prótese autoexpansível CoreValve e Evolut R corroboram com a quebra de paradigma que aconteceu nessa última década em relação ao tratamento da estenose aórtica, passando de uma cirurgia de grande porte com esternotomia para um procedimento transcateter de rápida recuperação.

O estudo SURTAVI incluiu pacientes de 87 centros nos Estados Unidos, Europa e Canadá, sendo randomizados 1.746 pacientes com risco cirúrgico intermediário (STS médio de 4,5%) para TAVI com válvula supra-anular autoexpansível ou Cirurgia. No braço TAVI, a maioria dos pacientes (84%) foi tratada com a prótese CoreValve de primeira geração e o restante recebeu a prótese Evolut R (ambos da Medtronic).

Os dados de 5 anos do SURTAVI mostram em seu desfecho primário composto de morte a AVC incapacitante paridade entre os tratamentos (31,3% para TAVI e 30,8% para Cirurgia, p = 0.85). Apesar de numericamente superior nos pacientes operados por cirurgia convencional, a ocorrência de AVC não apresentou diferença significativa entre os tratamentos. Em relação à hemodinâmica valvar, há clara vantagem para a TAVI em relação a cirurgia, com áreas valvares maiores e gradientes transprotéticos menores logo após o procedimento, em 2 anos e em 5 anos. No entanto, leak paravalvar foi mais comum entre os pacientes TAVI em 5 anos (leak leve: 2,7% cirurgia vs 27,1% TAVI; leak moderado: 0,7% cirurgia vs 3,0% TAVI; leak grave: ausente em ambos os grupos), porém isso não impactou em piores desfechos como mortalidade.

A reintervenção foi mais frequente no grupo TAVI, porém ocorreu basicamente devido a regurgitação aórtica sendo resolvida com uma nova TAVI, sendo que na análise de landmark após 2 anos, não se observou diferença em relação a reintervenção valvar com resultados semelhantes entre cirurgia e TAVI entre 2-5 anos.

Outro problema relacionado a TAVI foi a necessidade de marca-passo definitivo a qual foi bem mais frequente que no grupo cirúrgico. Em 5 anos, os números apontam 35,8% e 14,6%, respectivamente (P < 0,001). De forma semelhante, esse também foi um problema precoce, as análises de landmark entre 2 e 5 anos, mostram taxas semelhantes de marcapasso entre os grupos e não há impacto no prognóstico em termos de mortalidade.

Vale ressaltar que no estudo SURTAVI, mais de 80% das próteses utilizadas foram as próteses de primeira geração CoreValve que não são mais utilizadas. Atualmente, utiliza-se a terceira geração da prótese autoexpansível da Medtronic, a Evolut Pro, a qual possui uma saia externa para minimizar a ocorrência de leak paravalvar, sendo o procedimento feito através de técnica de implante alto (técnica de “overlap cusp”) que diminui a necessidade de implante de marcapasso definitivo.

Também é digno de nota a infrequente ocorrência de trombose de prótese e endocardite em ambos os grupos nesse seguimento de 5 anos.

Esse seguimento de longo prazo do estudo SURTAVI que comparou cirurgia convencional de troca valvar aórtica com TAVI mostrou, mesmo utilizando próteses TAVI de primeira geração, resultado semelhante do desfecho primário composto de morte e AVC entre os grupos.

Esses dados ratificam os atuais guidelines e diretrizes que colocam a TAVI em posição de destaque (classe de recomendação I, nível de evidência A) no arsenal terapêutico da estenose aórtica independente do risco cirúrgico para pacientes maiores de 70 anos.

Segundo a Diretriz Brasileira de Valvopatias:

• Pacientes inoperáveis, risco proibitivos ou frágeis: TAVI IA, Cirurgia IIb A
• Pacientes alto risco: TAVI IA, Cirurgia IIa A
• Pacientes com estenose aórtica de risco intermediário: TAVI IA, Cirurgia IIa A
• Pacientes baixo risco > 70 anos: TAVI IA, Cirurgia IA
• Pacientes baixo risco < 70 anos: TAVI IIb C, Cirurgia IA

Referência Bibliográfica:

• Van Mieghem NM. 5-year clinician and echocardiographic outcomes from the randomized SURTAVI trial. Presented at: TCT 2021. Orlando, FL. November 5, 2021.

• Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775