¿Es Apixabana una alternativa para tratar los eventos tromboembólicos en pacientes oncológicos?

Las directrices actuales indican el uso de Heparina de bajo peso molecular (HBPM) para tratar la TEV en pacientes con cáncer. Tembién fueron recientemente agregados los nuevos anticoagulantes Rivaroxabán y Edoxabán. Sin embargo, estos causan más sangrado que la HBPM, siendo el sitio principal de sangrado el tracto gastrointestinal. Con eso en mente, se diseñó el estudio CARAVAGGIO (Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism in Patients With Cancer), presentado hoy en el congreso del Colegio Americano de Cardiología y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. Se propuso probar el apixaban en el contexto de un evento tromboembólico en un paciente con cáncer.

Cuál es la pregunta principal del trabajo?

Apixaban es no inferior a dalteparina SC para tratamiento de TEV proximanl o TEP en pacientes con cáncer.

Apixabana era dada en dosis de 10 mg VO cada 12h em los primeros 7 días y después de esto 5mg cada 12h.

Objetivo primario de eficacia:

Tromboembolia recurrente (en 6 meses) confirmado (TVP proximal o TVP membros superiores sintomático o TEP.

Objetivo primario de seguridad:

Sangrado mayor (definido por sangrado agudo asociado a uno de los siguientes: caída de 2 o mas pintas en la Hb. Transfusión de 2 o mas concentrados de hematíes, necesidad de cirugía debido a sangrado, sangrado en local crítico, o sangrado fatal).

Cuales fueron los pacientes que participaron del estudio?

Criterio de inclusión(resumen):

• 18 años o mas
• Con tromboembolismo venoso confirmado objetivamente + cualquier tipo de cáncer (excepto carcinoma vasocelular de piel, neoplasia primaria cerebral o metástasis en SNC o leucemia aguda)

Criterios de exclusión (resumen):

• ECOG Performance Status III ou IV,
• Expectativa de vida <6 meses
• Uso de Heparina (HBPM, fondopairnoux o HNF hasta 72h antes de la randomización o 3 dosis de antagonista de vitamin K o TEV que necesito trombectomia, implante de flitro de vena cava o trombolisis.
• Otra indicación de anticoagulante por otra enfermedad.
• En uso de doble antiagregación.
• Sangrado activo o alto riesgo que contraindique anticoagulación
• Cirugía reciente de SNC, médula u oftalmológica
• HB <8 0 Plq <75000 o HIT (trombocitopenia inducida por heparina)
• CL Cr <30ml/min
• Hepatitis aguda
• HAS descontrolada (>180/100mmHg)
• Uso de inhibidotres fuertes de citP450 3ª4 y glicoproteína P

Cuáles fueron los resultados?

• Fueron randomizados 1.170 pacientes.
• La taza de eventos tromboembolicos recurrente fue de 5,6% en el grupo apixabana y 7,9% en el grupo dalteparina (hazard ratio, 0.63; 95% IC, 0.37 to 1.07; P<0.001 para no inferioridad).
• Ya para sangrados, la incidencia fue de 3,8% en el grupo apixabana y de 4% en el grupo de HBPM (hazard ratio, 0.82; 95% IC, 0.40 to 1.69; P=0.60)
• Es decir, apixaban fue no inferior en evitar eventos tromboembolicos recurrientes y causo la misma taza de sangrados mayores que la dalteparina.

Opinión del Editor (Eduardo Lapa)?

• Cada vez más nuevos anticoagulantes están ganando terreno en sus indicaciones. En cardiología, hay pocos escenarios en los que no podemos usar estos medicamentos en lugar de warfarina (la prótesis mecánica y la estenosis mitral importante son los dos ejemplos clásicos). En otras áreas, los NOACs también están ocupando más y más espacio, como se muestra en este estudio con pacientes con cáncer. Esto brinda conveniencia a los pacientes que tienen una alternativa efectiva y segura para usar por vía oral en lugar de HBPM que debe aplicarse mediante inyección subcutánea. La novedad de este estudio es mostrar que el apixaban fue tan eficaz en la reducción de los eventos tromboembólicos recurrentes sin aumentar el riesgo de hemorragia como había ocurrido con rivaroxaban y edoxaban.