Vacuna para COVID y Miocarditis: Que dice la nueva directriz de la SBC?

Las vacunas contra COVID-19 incluso siendo desarrolladas en un tiempo relativamente corto, pasaron por todas las fases pre-clínicas y clínicas (fases I a III) de investigación científica. A pesar de haber sido aprobadas y aplicadas en más de 5 billones de personas en todo el mundo, la llamada “fase IV” o monitorización pós comercialización sigue activa, y permite la detección de la ocurrencia de eventos adversos relacionados a las vacunas, que solo se hacen evidentes con la aplicación en un gran número de individuos. Esta semana, la Sociedad Brasilera de Cardiología publicó un posicionamiento sobre dos de los efectos adversos de interés en cuanto a salud cardiovascular: Trombosis con trombocitopenia y Miocarditis inducida por la vacuna.

El documento es sobre todo una recopilación de búsquedas científicas involucrando centenas de millones de personas y tiene por objetivo informar sobre los riesgos y la seguridad cardiovascular de estas vacunas.

A continuación se citan algunos puntos destacados:

Miocarditis Inducida por la Vacuna

• La asociación entre miocarditis y vacunas es descrita como un evento adverso raro, cuya incidencia es observada más frecuentemente después de la vacunación contra viruela, influenza y hepatitis B. Sin embargo en julio de 2021, el CDC (EUA) relato una posible asociación entre las vacunas de ARNm contra COVID-19 (BNT162b2/Pfizer y ARNm -1273/Moderna) y casos de miocarditis y pericarditis.
• Como estas plataformas están entre las vacunas más administradas en el mundo, hubo una mayor atención en las políticas de seguridad y vigilancia para este efecto adverso y diversos estudios de base poblacional fueron publicados y se encuentran resumidos en la siguiente tabla.
• Es necesario señalar las limitaciones en comparar los diferentes estudios, debido a que cada uno tiene su peculiaridad, como población de estudio, criterios diagnósticos, periodo considerado ( desde 7 a 28 días pós vacunación), los diferentes grupos etarios incluidos, además de diferencias metodológicas en el cálculo del riesgo (absoluto o en exceso). Y en muchos análisis existe una variable que no fue estudiada, la pre existencia de miocarditis, sea por infección por COVID-19 o por otras causas.
• Aun así, el conjunto de evidencias sugieren que el riesgo de miocarditis aguda asociada a la vacunación contra COVID-19 es real con una incidencia muy baja (cerca de 0,9 por millón de vacunas globalmente), aunque la ocurrencia en varones jóvenes pueda llegar hasta 185 casos por millón de dosis aplicadas en este grupo poblacional.

• Los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación y lesión miocárdica observadas con vacunas de ARNm contra COVID-19 no están bien esclarecidos, pero pueden estar relacionadas a la secuencia genética que codifica la proteína spike del virus SARS CoV-2 o una repuesta inmune (reacciones de hipersensibilidad) a estas vacunas.
• La presentación clínica es similar a un cuadro clínico de miocarditis aguda, e incluye dolor torácico, acompañado de disnea o falta de aire. Además la troponina esta elevada en casi la totalidad de los casos, y aproximadamente 70% poseen alguna alteración electrocardiográfica. Fue reportada disfunción sistólica aguda, con caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 6 a 12% de los casos.
• El pronóstico es muy favorable: la miocarditis relacionada con la vacuna es auto limitada en la gran mayoría de los casos, con resolución de los síntomas y normalización de los exámenes de laboratorio, electrocardiograma y ecocardiograma a largo del seguimiento reportado.

IMPORTANTE: Comparativamente, la tasa de miocarditis asociada a COVID-19 excede la tasa observada con las vacunas en la mayoría de las encuestas poblacionales.

• La excepción siguen siendo los hombres más jóvenes, particularmente adolescentes, en los cuales el riesgo de miocarditis asociada a las vacunas excede la tasa de miocarditis por COVID-19 en el mismo grupo etario. Aun así cuando comparadas las tasas de mortalidad de la infección por el virus SARS-COv2 (0,1 a 1,0 por 100.000 individuos entre 12 y 29 años) con el riesgo de hospitalización, el beneficio general de la vacuna supera el riesgo de miocarditis inducida por ella.
• Importante resaltar que los individuos infectados por el SARS-COv2 tienen un riesgo aumentado para otras condiciones cardiovasculares que no son aquellas descritas como eventos adversos de la vacunación (trombosis y miocarditis o pericarditis). Para cada 1,000 personas con infección por COVID-19 hubo un exceso de: 45 casos de cualquier evento cardiovascular, 23 casos de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y mortalidad por todas las causas), 20 casos de arritmias y 11 casos de fibrilación auricular, 12 casos de insuficiencia cardiaca, 10 casos de eventos tromboembólicos, y 1,2 casos de miocarditis o pericarditis.
• Otro análisis estadístico propone que para un millón de hombres entre 12 y 29 años que reciben una segunda dosis de vacuna de ARNm, pueden ser evitados 11000 casos de COVID-19, 560 hospitalizaciones, 138 internaciones en UTI y 6 muertes, en comparación con 39 a 47 casos esperados de miocarditis en esta población.
• Incluso en una fase de ascenso de la variante Ómicron cuando nuevos cuestionamientos pueden surgir sobre los riesgos versus los beneficios de la vacunación en adolescentes, una serie de estudios recientes concluirían que la vacunación con ARNm (particularmente BNT162b2/Pfizer), especialmente cuando reforzada con un tercera dosis, permanece altamente eficaz contra formas graves de COVID-19 grave incluyendo muerte.
• La sospecha de miocarditis o pericarditis debe ser considerada en pacientes vacunados que presenten síntomas de dolor o discomfort torácico, disnea o taquipnea, fatiga, palpitaciones, síncope, inapetencia, letargia. Esos individuos deben ser sometidos a electrocardiograma, ecocardiograma, cuantificación de troponina y resonancia magnética nuclear y en pacientes que se excluyan otras causa. En casi todos, el tratamiento fue conservador. Además de los cuidados generales, la mayoría de los pacientes recibió ibuprofeno, algunos recibieron cortico esteroides y una minoría corticoide e inmunoglobulina.

La directriz también habla sobre el riesgo de trombosis inducida por la vacuna. Aquí un resumen de lo más importante en este campo:

Trombosis con trombocitopenia inducida por la vacuna (TTIV)

LA TTIV es un síndrome pro-trombótico asociado, principalmente, a las vacunas que utilizan vectores de adenovírus: ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca, Universidad de Oxford) y Ad26.COV2.S (Janssen; Johnson & Johnson).

La incidencia real de VITT es desconocida, la mayoría de los registros son series de casos, sin embargo las evidencias apuntan en la totalidad para una complicación rara. El sistema de vigilancia norte-americana (VAERS) identificó una incidencia general de 3,8 por millón (aproximadamente 1 en 263,000) en individuos vacunados con Ad26.COV2.S y 9 a 10,6 casos y por millón de dosis para mujeres de 30 a 49 años.

Los factores de riesgo para TTIV son desconocidos. Mujeres, presencia de obesidad y edad entre 30 y 50 años fueron identificados como la población más susceptible.

La fisiopatología implica una respuesta inmune anormal a las vacunas, con la producción de anticuerpos que se ligan al factor 4 de las plaquetas (PF4) circulante, formando complejos antígeno-anticuerpo capaces de ligarse a las plaquetas y activarlas.

La trombosis es la característica presente en el cuadro clínico en la mayoría de los casos relatados sin embargo puede ocurrir plaquetopenia aislada.

La trombosis de la vena cerebral (TVC) es una de las formas de afectación más frecuente, y al mismo tiempo una de las más graves descritas. El pronóstico depende del territorio comprometido, pero la mortalidad descrita en los EUA fue de 0,57 muertes por millón de dosis de Ad26.COV2.S y de 1,8 a 1,9 muertes por millón de dosis en mujeres de 30 a 49 años.

Comparativamente, la tasa de mortalidad global por COVID-19 es de 1 a 2%. La incidencia de trombosis llega a 8% de todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, y hasta 23% en individuos en unidades de terapia intensiva.

Todavía sobre la TVC, también hay evidencias de que la incidencia de esta complicación en pacientes hospitalizados con COVID-19 fue de 207 casos por millón de casos, muy inferior a la incidencia de casos inducidos por vacuna (0,9 a 3,8 por millón).

Por esto el consenso entre especialidades es que los beneficios de la vacunación superan los riesgos potenciales de los efectos colaterales raros de la vacuna, como TTIV.

El tratamiento para los casos de TTIV debe ser echo con anticoagulación plena (preferencia DOAC e inmunoglobulina).

Una historia previa de trombo embolismo venoso (TEV), o predisposición para TEV, no es una contraindicación a la vacunación con cualquier tipo de vacuna.

Para individuos que recibieron una primera dosis de vacuna de AstraZeneca y no desarrollaron TTIV, la recomendación es completar el esquema de vacunas con dos dosis. No hay evidencias de que la segunda dosis, o mismo el refuerzo (boost), aumente el riesgo de complicaciones trombóticas.

Para individuos que tuvieron TTIV con una vacuna de vector de adenovirus, se recomienda hacer la transición del esquema de vacunas completo (Pfizer o Coronavac).

Conclusiones:

Las vacunas contra COVID-19 son seguras y sus beneficios superan en gran escala los riesgos de efectos adversos relacionados. Los principales efectos adversos cardiovasculares asociados a estas vacunas son la TTIV y la miocarditis asociada a la vacuna.

La Miocarditis asociada a la vacuna permanece como un evento adverso raro, aunque la incidencia entre adolescentes del sexo masculino pueda exceder la incidencia de miocarditis asociada a COVID-19 en la misma proporción de la población.

Sin embargo, como el curso clínico de la miocarditis asociada a la vacuna es generalmente leve y auto limitada, incluso entre los adolescentes de sexo masculino, la totalidad del efecto protector de la vacunación contra COVID, particularmente en la prevención de COVID grave, hospitalización, síndrome inflamatorio sistémico y muerte, continua superando claramente el riesgo de miocarditis.

La SBC divulgo en su Twitter una excelente infografía que resume los principales puntos de la directriz:

Referencia:

1. Moreira HG, Oliveira Júnior MT, Valdigem BP, Martins CN, Polanczyk CA. Posicionamento sobre Segurança Cardiovascular das Vacinas contra COVID-19 – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; [online]. ahead print,