Meu paciente com FA e estenose aórtica foi submetido a TAVI: prescrevo anticoagulante oral isolado ou associado a clopidogrel?

Na sessão científica virtual do American College of Cardiology (ACC) 2020 foi apresentado o estudo POPular TAVI que contribui com o conhecimento nesse cenário, o qual discutimos nesse post: “Qual o regime antitrombótico ideal pós TAVI?”

Cerca de 30% dos pacientes submetidos ao implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) tem o diagnóstico de Fibrilação Atrial (FA) e necessitam de uso crônico de anticoagulante oral (ACO) para reduzir risco de acidente vascular cerebral (AVC) e cardioembolia. No Guidelines da sociedade europeia de cardiologia e cirurgia cardiotorácica (ESC/EACTS) para manejo de doença valvar cardíaca (versão 2012), recomenda-se que após o TAVI, os pacientes com FA recebam uma combinação de antagonista de vitamina K (AVK) + aspirina ou clopidogrel, mas que deve ser pesado o risco de sangramento.

O estudo POPular TAVI, publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine, é multicêntrico e incluiu pacientes encaminhados para TAVI e que tinham indicação de uso crônico de ACO, randomizando-os para ACO isolado ou associação de ACO e clopidogrel por 3 meses. Foram avaliados como desfecho primário, a ocorrência de sangramento em 1 ano e como desfechos secundários, combinado de trombose e sangramento ou ocorrência isolada de trombose, também em 1 ano. No total, foram 313 pacientes (idade média de 81 anos; 45% de mulheres, escore de risco STS de 3,2). A grande maioria dos pacientes (95%) tinham indicação de ACO crônica pela FA. O ACO utilizado foi predominantemente AVK (73%), seguido pelos novos ACO (26%). Em relação ao procedimento TAVI, a via transfemoral foi predominante (86%), as principais próteses utilizadas foram a Sapien3 - Edwards Lifesciences (~45%) e CoreValve Evolut R – Medtronic (~26%).

Foram estabelecidos 2 desfechos co-primários de sangramento e ambos favoreceram o grupo de ACO isolado, são eles:

- Qualquer sangramento pelo critério VARC-2 (21,7% vs 34,6%; RR 0,63; IC 95% 0,43-0,90)

- Sangramento não relacionado ao procedimento pelo critério BARC (21,7% vs 34,0%; RR 0,64; IC 95% 0,44-0,92).

Houve também 2 desfechos co-secundários, os quais estabeleceram a não inferioridade do ACO isolado em comparação com ACO + Clopidogrel:

- Avaliação de trombose e sangramento: Mortalidade cardiovascular + sangramento não relacionado ao procedimento + AVC isquêmico ou hemorrágico + IAM (31,2% vs 45,5%; RR 0,69; IC 95% 0,51-0,92)

- Avaliação de trombose: Mortalidade cardiovascular + AVC isquêmico + IAM (13,4% vs 17,3%; RR 0,77; IC95% 0,46-1,31).

O resultado de menos sangramento no grupo de ACO isolado versus ACO + Clopidogrel apesar de óbvio, ajuda a bater o martelo na tomada de decisão, principalmente quando observamos que não aumentou a ocorrência de eventos trombóticos. O sangramento maior nessa população de pacientes submetidos a TAVI pode ser devastador e impactar inclusive em mortalidade.

Podemos concluir que para pacientes submetidos a TAVI, que necessitam de ACO crônica principalmente por FA, o uso isolado de ACO, em comparação com a associação ACO + Clopidogrel, diminuiu as taxas de sangramento e não aumentou o risco trombótico.

Referência

• Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020.