Cuál es el objetivo de LDL después de un accidente cerebrovascular isquémico?

Las pautas actuales de neurología recomiendan que los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico (ACVI) o un ataque isquémico transitorio (AIT) de origen aterosclerótico deben recibir estatinas como estrategia de prevención secundaria. Sin embargo, no se especifica un objetivo de LDL para este grupo de pacientes. Las evidencias de que las estatinas son beneficiosas en este grupo de pacientes viene básicamente del trial SPARCL. Ese ensayo mostró que el uso de altas dosis de atorvastatina (80 mg.d) redujo los eventos isquémicos, pero también levantó la problemática para una complicación muy citada por los detractores de estatinas: el aumento del riesgo de ACVH en pacientes con eventos isquémicos cerebrales previos.

Para evaluar si en pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos previos una estrategia de control de LDL más agresiva sería beneficiosa en relación a una más conservadora, se diseñó el ensayo Treat Stroke to Target. El objetivo principal del estudio fue evaluar la incidencia de resultados (ACV + IAM + internación por angina inestable necesitando de revascularización + AIT necesitando revascularización urgente + muerte CV) en pacientes con escenario de ACVI o AIT reciente de origen aterosclerótico siendo los individuos colocados en 2 grupos distintos: uno dirigido a un objetivo de LDL <70 mg/dL y otro en que el objetivo de LDL quedaba entre 90 y 110 mg/dL. En ese ensayo los investigadores podían usar cualquier tipo de estatina para alcanzar la dosis objetivo, siendo posible la asociación con ezetimiba. Osea, lo que fue visto en el ensayo, de hecho, fue el nivel de LDL a ser alcanzado y no la dosis de la estatina a ser usada como ya fue hecho en innumerables ensayos de coronariopatía que compararon una dosis fija de estatina x placebo o una dosis fija alta de estatina x dosis fija baja / moderada de la misma estatina o incluso de otro tipo de esta clase de medicación. Además de eso, entre los resultados secundários había la evaluación de ACVH para ver si el miedo generado por el SPARCL de hecho sería reproducido.

El N estimado para el estudio fue de 3.786 pacientes que serían seguidos por 3 años, pero debido a problemas de financiación, el ensayo aleatorizó 2.860 pacientes que fueron siguidos durante un tiempo promedio de 3,5 años. Esa fue una limitación del trabajo. El LDL medio era de 135 mg/dL al inicio del estudio. La media de LDL en el grupo de intervención más agresiva fue de 65 mg/dL y en el grupo más conservador, 96 mg/dL.

Resultados con respecto al resultado primario:

• El resultado primario ocurrió en el 8,5% de los pacientes del grupo de tratamiento más agresivo y en el 10,9% de los pacientes en el grupo más conservador (intervalo de confianza de 0,61-0,98, p 0,04)

Resultados con respecto a los resultados secundarios:

• Vale la pena destacar que no hubo aumento de ACVH con el uso más agresivo de estatinas
• Tampoco hubo aumento de casos de diabetes en el grupo de tratamiento más agresivo

Resumen de la ópera:

• En pacientes con antecedente reciente de ACVI/AIT de origen aterosclerótico, el uso de una estrategia de control de LDL más agresiva ha reducido la incidencia de resultados isquémicos sin aumentar el riesgo de ACVH o de diabetes.

-Eduardo, ¿pero las directrices de la SBC no recomiendan mantener el LDL por debajo de 50 mg/dL en pacientes con eventos CV previos?. ¿Los europeos no recomiendan abajo de 55 mg/dL? ¿Y ahora?

Las recomendaciones de esas sociedades se basan en evaluaciones de estudios principalmente en pacientes con eventos coronarios previos, además de metanálisis. El hecho es que en el contexto pos-ACV, esa estrategia no ha sido probada por ensayo clínico. Entonces, no tenemos la respuesta definitiva sobre cuál es el nivel ideal de LDL a ser seguido en estos pacientes.

Referencia: Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med 2019.