Qual o regime antitrombótico ideal após TAVI?

O implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) vem sendo empregado também em pacientes de baixo e intermediário risco para cirurgia cardíaca aberta apoiado em evidências robustas e resultados marcantes. No entanto, existem várias controvérsias sobre o melhor regime antitrombótico para uso nesses pacientes.

Para escolha apropriada, devemos levar em consideração o risco trombótico e de sangramento, visando o benefício líquido. Características como anemia associada à síndrome de Heyde, plaquetopenia pós-TAVI, complicações vasculares maiores e comorbidades como insuficiência renal se associam a um maior risco de sangramento ao passo que fibrilação atrial, trombo na auriculeta esquerda, deslocamento de debris/cálcio da válvula aórtica estenótica, e espessamento ou trombo nos folhetos da prótese se associam a um maior risco de evento trombótico. Algumas fatores se associam à ocorrência precoce do sangramento, porém tendem a melhorar com o tempo: plaquetopenia pós TAVI, deficiência de Von Willebrand, acesso vascular. Entretanto, o regime antitrombótico a ser escolhido impacta diretamente no risco de sangramento tardio (>30 dias após TAVI). Observando um seguimento de 12 meses, o sangramento tardio está associado à mortalidade cerca de 4 vezes maior (OR 3,91; IC de 95% 2,67 a 5,71; p <0,001), sendo o sangramento gastrointestinal (40,8%) e neurológico (15,5%), os sítios mais frequentes.

Sobre o regime antitrombótico ideal, ainda aguardamos ensaios clínicos controlados e randomizados em andamento para uma resposta definitiva. Atualmente, seguimos as recomendações dos guidelines (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery/American Heart Association/American College of Cardiology) que em sua maioria são nível de evidência C (opinião de especialistas). Devido a complexidade do paciente e carência de evidências, devemos individualizar.

- Anticoagulação oral deve ser prescrita se houver indicação precisa como fibrilação atrial, tromboembolismo venoso recente ou outra prótese mecânica. Os recentes estudos sobre degeneração valvar tem mostrado que a trombose de prótese é rara (<1%) e deve ser suspeitada por aumento do gradiente transvalvar nos primeiros 2 anos (mediana de tempo para a trombose de prótese foi de 181 dias). Geralmente, a trombose é reversível após início de anticoagulação que parece ser segura nesse cenário e efetiva em manter gradiente transvalvar baixo de forma duradoura. A associação de anticoagulante oral e antiplaquetário está associada a maior risco de sangramento.

- A utilização de terapia dupla antiplaquetária (DAPT) após TAVI advém do conhecimento de redução de eventos isquêmicos após angioplastia coronária e vem sendo administrada desde o início da TAVI à despeito da escassez de estudos. O objetivo seria prevenir eventos tromboembólicos (principalmente cerebrais) devido a trombose mediada por plaquetas da prótese biológica transcateter até que o stent (cromo-cobalto, aço inoxidável ou nitinol) seja completamente endotelizado, o que ocorreria em aproximadamente 3 meses. Em comparação à DAPT, a monoterapia(SAPT) se associa a menor risco de sangramento no pós TAVI.

Resumo da ópera:

Terapia dupla antiplaquetária (DAPT): AAS + Clopidogrel por 3 – 6 meses.

Monoterapia antiplaquetária(SAPT): Elevado risco de sangramento (Síndrome Heyde, Trombocitopenia pós-TAVI, Insuficiência renal, sangramentos gastrointestinais ou neurológicos prévios)

Anticoagulação oral: Elevado risco trombótico (Fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, outra prótese mecânica, AVC isquêmico peri-TAVI, degeneração valvar, trombose valvar subclínica).

Terapia tripla (DAPT + anticoagulante oral): não recomendada

Referência bibliográfica:

Mangieri A, Montalto C, Poletti E, Sticchi A, Crimi G, Giannini F, Latib A, Capodanno D, Colombo A. Thrombotic Versus Bleeding Risk After Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 22;74(16):2088-2101