La Angiotomografía de coronarias es el mejor método para la evaluación inicial de la coronariopatía?

Actualmente existen varios métodos no invasivos para la investigación de la enfermedad arterial coronaria (EAC) con el fin de mejorar la estratificación y disminuir la necesidad de exámenes invasivos. Entre ellos tenemos los exámenes funcionales, tales como test ergométrico, centellografía de perfusión miocárdica, resonancia magnética con evaluación perfusional y ecocardiografía de estrés, y la evaluación anatómica realizada a través de la angiotomografía de coronarias (AngioTC de coronarias).

Entre todas estas opciones, elegir cuál es el mejor método para la evaluación inicial de EAC con seguridad no es una decisión fácil, varios puntos deben ser tenidos en cuenta, tales como:

• Influencia del método para decisión clínica y tratamiento;

• Elevada sensibilidad para descartar EAC;

• Importancia pronóstico;

• Costo-efectividad;

• Disponibilidad de centros que realicen el examen;

• Profesionales bien entrenados.

El National Institute for Health and Care Excellences (NICE), formado por un grupo de expertos del Reino Unido, se ha dedicado al estudio de los aspectos de costo y eficacia con el objetivo de mantener un sistema de salud sostenible a largo plazo, por lo que es una gran referencia mundial en el asunto. En noviembre de 2016, el NICE actualizó sus pautas con relación a la investigación de dolor torácico estable con posible origen coronario. Estas son las directrices más recientemente revisadas y traen recomendaciones diferentes en comparación con las directrices brasileña (publicada en 2014) y europea (2013), además de diferir de su propia edición anterior publicada en 2010.

Dos grandes modificaciones en la actualización del NICE de 2016, basadas en un análisis crítico de evidencias actualmente disponibles, deben ser citadas:

1. No se recomienda el cálculo de probabilidad pre-test para EAC. En la mayoría de los pacientes con dolor torácico típico o atípico, así como los asintomáticos con ECG de reposo alterado, se recomienda que la evaluación pre-test no difiera adecuadamente a los grupos de pacientes, pudiendo llevar a la sobreestimación del riesgo cardiovascular, deben realizarse investigaciones no invasivas para la EAC.
2. La angioTC de las coronarias es el método no invasivo de elección para la evaluación de estos pacientes, excepto para los que presenten historia previa de EAC (IAM, angioplastia o revascularización). Esto se justifica por su elevado valor predictivo negativo para descartar EAC y su superior sensibilidad en relación a otros métodos no invasivos, disminuyendo la posibilidad de falsos negativos. Las pruebas provocativas de isquemia se deben utilizar cuando la angioTC de las coronarias es inconclusa o en los pacientes con diagnóstico previo de EAC.

Es importante destacar que, en el Reino Unido, de acuerdo a los análisis del NICE, los cambios actuales mostraron una ganancia con respecto a la calidad de vida del paciente, proporcionando un diagnóstico más preciso, menos cateterismos indicados innecesariamente y baja probabilidad de complicaciones fatales y no fatales. Otro dato de gran importancia es el costo-eficacia de la investigación inicial por AngioTC de las coronarias en la EAC estable. Esto se debió a una reducción de al menos 16.000 libras / año por su inmediata exclusión de EAC y un uso más eficaz de los recursos de la salud. De esta forma, al mostrarse una estrategia más efectiva de investigación, la angioTC como evaluación inicial de la EAC estable podría ser un método más atractivo dentro de la realidad del sistema de salud brasileño, incluyendo el Sistema Único de Salud que aún no contempla el método.

Otros datos a tener en cuenta cuando sea optado para la investigación inicial el estudio anatômico no invasivo es su capacidad para influir en la decisión clínica y en el tratamiento adecuado de estos pacientes resulta en un mejor pronóstico. Por ejemplo, un paciente con lesión coronaria obstructiva probablemente será detectado tanto por el examen anatómico y por la evaluación funcional. Por lo tanto, en este escenario, el diagnóstico y la toma de decisión para el tratamiento de la enfermedad puede no diferir independientemente del método utilizado. Sin embargo, en pacientes con lesiones coronarias no - obstructiva ( EAC NO OBSTRUCTIVA ), la evaluación funcional será normal pero la evaluación anatómica clasifica al paciente como un portador de la aterosclerosis coronaria y por lo tanto con diferente pronóstico y tratamiento de un paciente que tiene arterias coronarias normales ( AUSENCIA DE EAC ). Se ha demostrado que el tratamiento farmacológico con estatina en esta población de EAC no obstructiva está asociado al mejor pronóstico. Además, estudios más recientes demostraron que el abordaje inicial con AngioTC mostró reducción en la incidencia de IAM y muerte cardiaca.

Como toda decisión innovadora, los desafíos serán enfrentados, incluyendo la disponibilidad de centros que realizan AngioTC de coronarias y el entrenamiento de médicos habilitados.

En resumen…

• Esta directriz se basa principalmente en la exactitud y la rentabilidad de esta estrategia, utilizando la angiografía invasiva como padrón oro;
• La actualización de las directrices del NICE recomienda la AngioTC de coronarias como investigación inicial para pacientes con dolor torácico y sospechosos de EAC;
• La baja exactitud de los cálculos de probabilidad pre-test para diferenciar adecuadamente los grupos de riesgo para EAC llevó a su remoción de la actualización del NICE;
• Es de destacar que no sólo placas obstructivas ,sino también la presencia de arteriosclerosis no obstructiva, deben ser identificadas y tratadas (sea con tratamiento medicamentoso o de intervención), ya que presentan valor pronóstico diferente de ausencia de EAC.

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Nota del editor: ¿debemos llevar las recomendaciones del NICE a la letra? Como siempre las directrices sirven para darnos un norte, pero nunca deben servir como el único camino a seguir. Ejemplo de ello es la recomendación del propio NICE de 7 años atrás que orientaba pedir MAPA para todos los pacientes para confirmar diagnóstico de HAS. Aunque la medida por el MAPA ya ha mostrado por varios estudios que tiene mejor valor predictivo que las medidas de PA en el consultorio, es inviable aplicar esta recomendación en Brasil, principalmente considerando el sistema público de salud. En relación a la angiotc de coronarias, no es muy diferente. De toda forma muestra una tendencia de las sociedades internacionales en poner la angiotc en destaque en la investigación de EAC.

Referencias:

1.Bittencourt MS. Angiotomografía de las coronarias y una nueva visión sobre cómo investigar la enfermedad arterial coronaria- Nueva directriz inglesa. Arq Bras Cardiol: Imagen cardiovasc. 2018; 31 (2): 122-124.

2.Bittencourt MS, Hulten EA Blankstein R , et al. En la mayoría de los casos, la mayoría de las personas que sufren de cáncer de próstata. Circ Cardiovascular Imaging . 2016; 9 (4): e004419.

3. Moss AJ, Williams MC, Newby DE, Nicol ED. Las actualizaciones actualizadas de las directrices: Cardiac CTas the First-Line Test. Curr Cardiovasc Imaging Rep (2017) 10: 15.