Angiotomografia de coronárias é o melhor método para avaliação inicial de coronariopatia?

Atualmente existem vários métodos não invasivos para investigação da doença arterial coronariana (DAC) a fim de melhorar estratificação e diminuir a necessidade de exames invasivos. Dentre eles temos os exames funcionais, tais como teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância magnética com avaliação perfusional e ecocardiografia de estresse, e a avaliação anatômica realizada através da angiotomografia de coronárias (AngioTC de coronárias).

Dentre todas essas opções, escolher qual o melhor método para avaliação inicial de DAC com certeza não é uma decisão fácil, vários pontos devem ser levados em conta, tais como:

- Influência do método para decisão clínica e tratamento;

- Elevada sensibilidade para descartar DAC;

- Importância prognóstico;

- Custo-efetividade;

- Disponibilidade de centros que realizem o exame;

- Profissionais bem treinados.

O National Institute for Health and Care Excellences (NICE), formado por um grupo de especialistas do Reino Unido, tem se dedicado a estudar aspectos de custo e eficácia com vistas à manutenção de um sistema de saúde sustentável a longo prazo, tornando-se uma grande referência mundial no assunto. Em novembro de 2016, o NICE atualizou seus guidelines com relação a investigação de dor torácica estável com possível origem coronária. Estas são as diretrizes mais recentemente revisadas e trazem recomendações diferentes quando comparada às diretrizes brasileira (publicada em 2014) e europeia (2013), além de também diferir da sua própria edição anterior publicada em 2010.

Duas grandes modificações na atualização do NICE de 2016, embasadas em uma análise crítica de evidências atualmente disponíveis, devem ser citadas:

1. Não se recomenda o cálculo de probabilidade pré-teste para DAC. Tendo em vista que a avaliação pré-teste não diferencia adequadamente os grupos de pacientes, podendo levar à superestimação do risco cardiovascular, recomenda-se que: todos os pacientes com dor torácica típica ou atípica, assim como os assintomáticos com ECG de repouso alterado, devem realizar investigação não invasiva para DAC.
2. A angioTC de coronárias é o método não invasivo de escolha para avaliação desses pacientes, exceto para os que apresentarem história prévia de DAC (IAM, angioplastia ou revascularização). Isso se justifica pelo seu elevado valor preditivo negativo para descartar DAC e sua superior sensibilidade em relação a outros métodos não invasivos, diminuindo a possibilidade de falsos negativos. Os testes provocativos de isquemia devem ser utilizados quando a angioTC de coronárias for inconclusiva ou nos pacientes com diagnóstico prévio de DAC.

Importante ressaltar que, no Reino Unido, segundo as análises do NICE, as atuais modificações apresentaram um ganho com relação à qualidade de vida do paciente, proporcionando diagnósticos mais corretos, menos cateterismos indicados de forma desnecessária e baixa probabilidade de complicações fatais e não fatais. Outro dado de grande importância é a custo-eficácia da investigação inicial pela AngioTC de coronárias na DAC estável. Isto se deveu a uma redução de pelo menos 16.000 libras/ano pela sua pela imediata exclusão de DAC e uso mais eficaz dos recursos da saúde. Desta forma, ao se mostrar uma estratégia mais efetiva de investigação, a angioTC como avaliação inicial da DAC estável poderia ser um método mais atrativo dentro da realidade do sistema de saúde brasileiro, incluindo o Sistema Único de Saúde que ainda não contempla o método.

Outros dados a serem considerados quando optado pela investigação inicial com estudo anatômico não invasivo é a sua capacidade de influenciar na decisão clínica e no tratamento adequado desses pacientes resultando em melhor prognóstico. Por exemplo, um paciente com lesão coronariana obstrutiva provavelmente será detectado tanto pelo exame anatômico quanto pela avaliação funcional. Portanto, neste cenário, o diagnóstico e a tomada de decisão para o tratamento da doença pode não diferir independente do método utilizado. No entanto, no cenário do paciente com lesão coronariana não obstrutiva (DAC NÃO OBSTRUTIVA), a avaliação funcional será normal mas a avaliação anatômica classifica o paciente como um portador de aterosclerose coronária e, portanto, com prognóstico e tratamento diferente de um paciente que apresenta coronárias normais (AUSÊNCIA DE DAC). Já foi demonstrado que o tratamento farmacológico com estatina nessa população de DAC não obstrutiva está associado a melhor prognóstico. Além disso, estudos mais recentes demostraram que a abordagem inicial com AngioTC mostrou redução na incidência de IAM e morte cardíaca.

Como toda decisão inovadora, desafios serão enfrentados, incluindo a disponibilidade de centros que realizem AngioTC de coronárias e o treinamento de médicos habilitados.

Em resumo...

• Esta diretriz baseia-se principalmente na acurácia e na custo-eficácia desta estratégia, utilizando a angiografia invasiva como padrão ouro;
• A atualização das diretrizes do NICE recomenda a AngioTC de coronárias como investigação inicial para pacientes com dor torácica e suspeita de DAC;
• A baixa acurácia dos cálculos de probabilidade pré-teste para diferenciar adequadamente os grupos de risco para DAC levou à sua remoção da atualização do NICE;
• Vale ressaltar que não apenas placas obstrutivas, mas também a presença de aterosclerose não obstrutiva, devem ser identificadas e tratadas (seja com tratamento medicamentoso ou intervenção) pois apresentam valor prognóstico diferente de ausência de DAC.

Sugestões de leitura de posts prévios: PROMISE e SCOT HEART

Nota do editor: devemos levar as recomendações do NICE à risca? Como sempre diretrizes servem para nos dar um norte, mas nunca devem servir como o único caminho a ser seguido. Exemplo disso é a recomendação do próprio NICE de 7 anos atrás que orientava pedir MAPA para todos os pacientes para confirmar diagnóstico de HAS. Apesar da medida pelo MAPA já ter mostrado por vários estudos que tem melhor valor preditivo que as medidas de PA no consultório, é inviável aplicar-se esta recomendação no Brasil, principalmente considerando o sistema público de saúde. Em relação à angiotc de coronárias, não é muito diferente. De toda forma mostra uma tendência das sociedades internacionais em colocar a angiotc em destaque na investigação de DAC.

Referências:

1.Bittencourt MS. Angiotomografia de coronárias e uma nova visão sobre como investigar a doença arterial coronária- Nova diretriz inglesa. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2018;31(2):122-124.

2.Bittencourt MS, Hulten EA, Blankstein R,et al. Clinical outcomes after evaluation of stable chest pain by coronary computed tomographic angiography versus usual care: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(4):e004419.

3. Moss AJ, Williams MC, Newby DE, Nicol ED. The Updated NICE Guidelines: Cardiac CTas the First-Line Test. Curr Cardiovasc Imaging Rep (2017) 10: 15.