Quais são as novidades da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2021?

Desde a publicação da última diretriz brasileira de IC em 2018, tivemos muitas novidades no manejo do paciente com insuficiência cardíaca (IC). Devido a esse volume de novas evidências que surgiram, a SBC organizou e publicou um documento atualizando as recomendações anteriores. Vamos discutir aqui os principais pontos.

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DIAGNÓSTICO DA ICFEp (IC com fração de ejeção preservada)

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A nova diretriz sugere a utilização dos escores H₂FPEF ou HFA-PEFF para auxiliar no diagnóstico da ICFEp. Pacientes com alta ou baixa probabilidade são considerados como tendo ou não ICFEp. No caso de pacientes com probabilidade intermediária (H₂FPEF 2-5 ou HFA-PEFF 2-4), sugere-se a realização de avaliação da função diastólica durante o estresse, podendo ser realizado por meio de teste hemodinâmico invasivo ou ecocardiograma de estresse diastólico.

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Escore H2FPEF

Escore HFA PEFF[/caption]

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Em relação às recomendações para realização de exames, a coleta de peptídeos natriuréticos para rastreamento da ICFEp e realização de ECO para confirmação do diagnóstico entram como indicação classe I (NE B). A fim de melhorar a acurácia diagnóstica, sugere-se utilizar os escores H₂FPEF ou HFA-PEFF (IIa NE B).

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Fluxograma para diagnóstico da IC com fração de ejeção preservada

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TRATAMENTO DA ICFEp

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Até o momento, continuamos sem nenhuma intervenção específica que reduza eventos cardiovasculares em pacientes com ICFEp. As recomendações da diretriz de 2018 foram mantidas, incluindo o uso de diuréticos para aliviar congestão (I NE B) e o tratamento de comorbidades como isquemia miocárdica, FA e HAS (I NE C). Espironolactona continua IIa e BRA como IIb para redução de hospitalizações.

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IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi – FE entre 41-49%)

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A evidência para tratamento para esse grupo de pacientes é escassa.  Baseado em análises secundárias de estudos em pacientes com ICFEr e ICFEp, as recomendações ficaram: classe IIa o uso de betabloqueadores (bisoprolol, carveilol ou succiniato de metoprolol), IECA ou BRA e Espironolactona para redução de mortalidade, e também IIa para uso de sacubitril-valsartana em substituição ao IECA ou BRA (análise conjunta do PARAGON-HF e PARADIGM-HF sugeriu que poderia haver redução de hospitalização nesse grupo com ICFEi, principalmente em mulheres).

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IC com fração de ejeção MELHORADA

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Cerca de 40% dos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) apresentam melhora da FE e redução do tamanho de VE com o tratamento apropriado. ICFEm (com fração de ejeção melhorada) é considerada quando o paciente tinha FE < 40% e teve um aumento de 10 pontos percentuais para taxas acima de 40%. Estudos pequenos sugerem que devemos manter as medicações para esse perfil de paciente. É portanto recomendação classe I NE B manter a terapêutica modificadora de prognóstico para pacientes com ICFEr que recuperam a FE.

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TELEMONITORAMENTO EM IC

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É recomendação IIa o uso de monitoramento e suporte à distância (telemonitoramento) para manejo de IC crônica. O uso de Wearables como ferramentas auxiliares pode ser indicado (IIa).

CARDIOINTERVENÇÃO

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Com os últimos estudos para abordagem percutânea da insuficiência mitral secundária (Mitraclip), agora entra como recomendação classe IIa o uso desse dispositivo para pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico convencional, com insuficiência mitral importante, após avaliação pelo Heart Team.

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL

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Considera-se recomendação classe I indicar ablação de FA como alternativa ao tratamento clínico para pacientes intolerantes a esse ou com sintomas refratários, ou com objetivo de promover remodelamento reverso em pacientes com taquicardiomiopatia.

COVID e Insuficiência Cardíaca

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Como os sintomas de COVID podem mimetizar uma descompensação de IC, sugere-se a testagem de SARS-CoV 2 com PCR para pacientes que procuram a emergência nesse cenário (I NE C). Se paciente com COVID confirmado, deve-se manter IECA, BRA ou Sacubitril-valsartana, caso não apresente hipotensão ou instabilidade hemodinâmica (I NE C). Manter acompanhamento ambulatorial por meio de visitas virtuais e telemonitoramento se necessário em período de pandemia.

IC AVANÇADA

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Apresentaram novos critérios para definição de IC avançada:

- Sintomas de IC persistentes e graves (NYHA III ou IV)

- Disfunção ventricular grave (FE VE ≤ 30% ou IC direita isolada ou alterações valvares graves não operáveis ou anormalidades congênitas)

- Episódios de congestão pulmonar ou sistêmica que requerem altas doses de diuréticos EV ou episódios de baixo débito que requer inotrópicos ou fármacos vasoativos ou arritmias malignas que causem mais de 1 visita não planejada à emergência ou hospitalização nos últimos 12 meses.

- Capacidade de exercício gravemente reduzida, com inabilidade para o exercício ou baixa capacidade no teste de caminhada de 6 minutos (<300m) ou pico de VO2 < 12-14ml/kg/min.

E sugerem o mnemônico apresentado na diretriz norte-americana para encaminhar para o especialista, chamado I-NEED-HELP.

CUIDADOS PALIATIVOS

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Entra como recomendação IIb o uso de inotrópicos intravenosos em regime ambulatorial para pacientes com IC avançada, não elegíveis para transplante cardíaco ou dispositivos de assistência circulatória mecânica. Estudos observacionais mostram alívio sintomático e redução de taxas de hospitalização.

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IC COM FRAÇÃO REDUZIDA (ICFEr)

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Em relação ao tratamento da ICFEr, tivemos algumas novidades. O uso de sacubitril-valsartana (inibidor de neprilisina e receptor de angiotensina – INRA), que na diretriz de 2018 era recomendação classe I para pacientes que permanecem sintomáticos em uso de terapia tripla (IECA/BRA, Betabloqueador e Espironolactona), agora recebeu mais 2 possíveis indicações, com recomendação IIa. Poderia agora ser considerado iniciar sacubitril-valsartana para pacientes com ICFEr virgens de tratamento, como primeira opção, e para pacientes hospitalizados por IC descompensada. Esse perfil de paciente foi testado em 2 estudos (PIONEER-HF e TRANSITION), mostrando que sacubitril-valsartana poderia se encaixar também nesse cenário.

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Uma outra mudança esperada foi a recomendação classe I NE A para o uso de inibidores de SGLT-2 em pacientes com ICFEr sintomáticos, diabéticos ou não, já em tratamento otimizado com betabloqueador, espironolactona, IECA/BRA/INRA para reduzir desfechos cardiovasculares e progressão de disfunção renal. Resultados dos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced já sugeriam essa modificação.

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Uma outra indicação para uso de inibidores de SGLT-2 (dapagliflozina ou empagliflozina) seria para pacientes com ICFEr com TFG ≥ 20ml/min/1,73m², com ou sem diabetes, para prevenção de piora da função renal  (recomendação IIa NE A). O estudo que mostrou esse benefício foi o DAPA-CKD, que mostrou redução de 39% do desfecho primário de piora da TFG, doença renal terminal ou morte por causas renais ou CV, com o uso da dapagliflozina.

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Em relação ao uso de ferro intravenoso para pacientes com ICFEr, tivemos também novidades. Além da recomendação para uso de carboximaltose férrica EV em pacientes com deficiência de ferro (ferritina sérica < 100 OU entre 100-299 com saturação de transferrina < 20%) mesmo sem anemia, que se mostrou capaz de aumentar a capacidade de exercício, qualidade de vida e reduzir hospitalização (IIa NE A), agora temos também indicação semelhante para pacientes que são hospitalizados por IC descompensada com os mesmos parâmetros de deficiência de ferro, após estabilização clínica, para reduzir readmissão hospitalar (IIa NE B). Baseado nos resultados do estudo AFFIRM-AHF.

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Segue o novo fluxograma de tratamento da ICFEr com as modificações da diretriz:

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NOVO FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA[/caption]

USO DE BIOMARCADORES EM ICFEr

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Mantidas as recomendações classe I para uso de BNP ou NT-proBNP em pacientes com dúvida no diagnóstico ou estratificação prognóstica na IC. Agora medidas seriadas de BNP para guiar o tratamento entram como recomendação fraca (IIb) baseado no estudo GUIDE-IT, e como complemento ao exame físico para avaliar resposta ao tratamento em casos com dúvida do status clínico, com recomendação IIa.

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IMUNIZAÇÃO

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A vacina contra influenza entra agora como recomendação classe I NE B para prevenção de fatores agravantes na IC e para redução de mortalidade, baseado em alguns estudos como uma sub-análise do PARADIGM. Vacinação de pneumococo mantém recomendação classe I para prevenção de fatores agravantes de IC somente.

NOVAS MOLÉCULAS

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Foi comentado brevemente sobre 2 novas moléculas que tiveram estudos mostrando benefício:

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Vericiguat – estimulador de guanilato ciclase, age suprindo o déficit relativo da produção de GMP cíclico que ocorre em pacientes com IC. Mostrou reduzir morbidade (re-hospitalização), especialmente em pacientes com IC com FE < 45% com hospitalizações frequentes. Resultado do estudo VICTORIA. Droga ainda não aprovada no Brasil.

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Omecantiv mercabil – ativador seletivo da miosina cardíaca – resulta na ativação e aumento da taxa de hidrólise de ATP, melhorando a contração ventricular em pacientes com ICFEr. No estudo GALACTIC-HF reduziu o desfecho composto de hospitalização e visitas não planejadas por piora de IC ou morte CV, sem significância estatística nos desfechos isolados. Também ainda não aprovado no Brasil.

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REFERÊNCIA

1. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;[online].ahead print, PP.0-0.