Quarta definição universal de infarto: o que mudou ?

A recém-publicada 4a definição universal do infarto do miocárdio, através da força tarefa americana (ACC e AHA), europeia (ESC) e balizada pela Federação Mundial de Saúde (WHF) traz alguns diferenciais não presentes na edição anterior, mas se destaca por mais uma vez valorizar (demais) a elevação da troponina para diagnóstico de infarto.

Vejamos como ficaram os conceitos com as mudanças:

• A elevação crônica da troponina, definida como ausência de subida e queda e com variação menor que 20% já exclui o diagnóstico de infarto ("se não faz curva, não é infarto").
• Diferença entre injúria e infarto: elevação acima do percentil 99 da troponina associada a pelo menos 1 das condições abaixo caracteriza infarto do miocárdio:

1) Sintomas isquêmicos típicos

2) Nova alteração do ECG (vide abaixo)

3) Exame de imagem demonstrando nova perda de miocárdio e que tenha padrão isquêmico (evidência inequívoca na ressonância)

4) Trombose coronária evidenciada no cateterismo ou autópsia

Na injúria, não existem as alterações acima, e pode estar presente na IC descompensada, insuficiência renal crônica, choque (incluindo séptico), anemia, taquiarritmia, AVC, cardiotoxicidade, tako-tsubo, miocardite, desfibrilação, etc. A injúria é aguda, quando exibe curva.

• O ECG deve ser realizado a cada 15-30 minutos em pacientes com suspeita nas primeiras 2 horas (buscando alterações dinâmicas, com mais especificidade). Para fins de diagnóstico de IAM, o ECG anormal teria:

=> Supra-ST em 2 derivações contíguas (>1mm, e no caso de V2 e V3 até 2,5mm como nos homens com menos de 40 anos)

=>Infra-ST típico em 2 derivações (>0.5mm)

=>Ondas T negativas (>1mm)

=>Novo BRE ou BRD (não FC dependente)

=>Surgimento de ondas Q patológicas

• • Atenção:
    • Registrar V7 e V8 em ECG considerados normais quando a clínica for muito sugestiva.
    • Elevação isolada de aVR equivale ao supra-ST (IAM com supra)

• Angio-TC coronária poderia ser opção ao cateterismo nos casos suspeitos com baixo a moderado risco. RM cardíaca se mostra essencial para definir o tipo de injúria miocárdica (isquêmica, miocardite, tako-tsubo, etc)
• O artigo não define um ponto de corte de troponina que poderia ser mais típico de infarto do que injúria, mas indiretamente valoriza essa magnitude quando comenta que elevações acima de 5 e 10 vezes o limite (p99) são usadas no diagnóstico de IAM relacionado a angioplastia e cirurgia cardíaca respectivamente. Essa magnitude de elevação permitiria inclusive nos infartos do tipo 4 e 5 utilizar a troponina isoladamente para o diagnóstico, sem a necessidade de outro critério (clínico p. ex)
• Reinfarto pode ser definido quando existe elevação maior que 20% da troponina, desde que a mesma esteja estável ou em queda.
• O artigo comenta sobre a utilização preferencial da troponina ultra-sensível, mas esclarece que cada kit pode ter variações e pontos de corte que são definidos pelo laboratório e que poderiam modificar a acurácia do exame.

A classificação dos tipos de Infarto (tipo 1, 2, 3, 4 e 5) continua a mesma, e já foi apresentada nesse post.

Referência (acesso gratuito)

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Quarta definição universal do infarto do miocárdio (2018) - ESC/ACC/AHA/WHF. Am Coll Cardiol 2018; Aug 25