Nueva guía europea para coronariopatía crónica: ¿qué hay de nuevo?

La guía europea para coronariopatía crónica se publicó hoy. Algunos puntos importantes:

EN RELACIÓN A LA VALORACIÓN INICIAL:

La angiotomografía coronaria gana recomendación de Clase I con alternativa para investigar el dolor torácico crónico. ¿Por qué es esto diferente de las pautas anteriores? La mayoría de las pautas anteriores hicieron de la angioTC una opción en entornos más específicos, como pruebas no invasivas dudosas o no diagnósticas. Vea este ejemplo de la directiva brasileña de 2014:

Según la directriz actual, entonces, eso cambia y ya podría solicitar angioTC temprano en la investigación de la enfermedad coronaria crónica.

• ¿Solicitó AngioTC y dio un resultado dudoso? Ejemplo: ¿reporta que hay una placa muy calcificada que era difícil de cuantificar, no se puede excluir la lesión relevante? Considere complementar el examen con una prueba funcional para excluir la isquemia.
• EVITAR pedir AngioTC por: calcificación muy extensa, ritmo irregular (p. ej., FA), muy obeso o incapaz de realizar una apnea adecuada.
• ¿Pero y con eso? ¿Cómo decido si solicitaré angioTC o pruebas funcionales? La guía aconseja: cuanto menor es la probabilidad pre test del paciente, mejor la AngioTC ya que si el resultado es negativo puede descartar enfermedad coronaria obstructiva. Cuanto mayor sea la probabilidad pre test, más sesgados estamos para pedir una prueba funcional. Otro consejo: ¿paciente ya tiene diagnóstico conocido de coronariopatía crónica? Preferir prueba funcional. Resumiendo, no hay receta mágica. Debe ver las características del paciente, la experiencia de su servicio y la disponibilidad logística de los diferentes métodos en el lugar donde trabaja.
• Recuerde que la escuela europea hace mucho tiempo no indica electrocardiograma de esfuerzo como método de valoración de dolor torácico. Esto no es seguido por las escuelas estadounidenses y brasileñas que todavía usan mucho la buena prueba de ejercicio, incluso por logística, disponibilidad y costo.
• ¿Cuándo solicitar cateterismo directo? Esto es lo que las otras guías siempre han indicado (incluida la brasileña que pusimos en la figura anterior): pregunte si los síntomas son refractarios al tratamiento clínico, signos de mal pronóstico, como eco con disfunción del VI, etc. Otra situación es el paciente que ya ha realizado una prueba funcional y el mismo mostró signos de alto riesgo. Es decir, cero noticias aquí.
• La guía ratifica el papel de FFR / iFR en estos pacientes. Básicamente, no necesita usar estos métodos si la lesión tiene> 90% de estenosis, ya que en estos casos casi siempre hay una limitación de flujo relevante. En lesiones entre 50% y 90%, la medición de estos parámetros es de gran valor para definir qué lesiones causan isquemia o no.
• NO use el score de calcio solo para definir la presencia de coronariopatía crónica. En resumen, el paciente puede tener altos puntajes de calcio pero no lesiones significativas, así como cero puntajes de calcio y una placa blanda no calcificada que obstruye el 99% de la luz vascular.
• Hallazgos de alto riesgo de las pruebas isquémicas según los europeos:
  • Score de Duke que predice más del 3% de eventos por año en el test ergométrico (clásicamente esto ocurre con un puntaje <-10, cuanto más negativo, peor)
  • Isquemia ≥ 10% en la cintilografía.
  • Eco de estrés con ≥3 segmentos comprometidos
  • Resonancia Cardíaca con ≥2 segmentos con cambio de perfusión o ≥3 segmentos con cambio contráctil después de la inyección de dobutamina
  • AngioTC con lesiones proximales triarteriales o lesión del tronco o lesión AD proximal
  • FFR ≤ 0.80 y / o iFR ≤0.89
• Considerar strain longitudinal en pacientes con FE ≥ 35% (recomendación débil, IIb)

EN RELACIÓN CON LA TERAPÉUTICA:

• La rehabilitación cardíaca obtuvo la recomendación IA, la más fuerte que existe.
• Considere agregar un segundo antiplaquetario al AAS en pacientes con alto riesgo de isquemia y bajo riesgo de sangrado. ¿Cómo calculo esto?
• ¿Pcte con ECC y FA con indicación de anticoagulación? Prefiere NOACs sobre warfarina.
• ¿Y a quién debo anticoagular con FA y CAD? Básicamente, siga el flujo de la guía estadounidense:

• Es decir, en esta parte, la directriz brasileña está realmente en desacuerdo con las internacionales lanzadas este año, ya que a partir de 2016 se indica anticoagulación si CHADSVASC ≥2 independientemente del género.
• ¿Qué sucede si mi paciente anticoagulada con FA necesita angioplastia? El esquema es
  • Preferir NOAC a warfarina en estos casos.
  • Si existe riesgo de trombosis de stent bajo o riesgo de hemorragia alta: utilice la terapia triple (AAS + clopidogrel + NOAC) durante un período ≤ 1 semana y luego deje sólo clopidogrel + NOAC como lo sugiere el estudio AUGUSTUS.
  • Si el riesgo de trombosis del stent es alto, excediendo el riesgo de sangrado, considere la terapia triple durante ≥ 1 mes con una duración decidida individualmente (no más de 6 meses de terapia triple).
  • Ejemplos de alto riesgo de trombosis: stent del tronco, ADA proximal o la última arteria permeable restante; implante de stent subóptimo; longitud del stent> 60 mm; diabetes mellitus; ERC; bifurcación con dos stents implantados; tratamiento de oclusión total crónica; y trombosis del stent anterior en terapia antitrombótica adecuada.
• Pero, ¿qué pasa si mi paciente no puede comprar NOAC y tengo que usar warfarina en este escenario de FA y angioplastía? ¿Alguna recomendación? Sí. Deje el INR entre 2 y 2.5.
• ¿Cuál es el segundo antiplaquetario para usar en combinación con AAS en pacientes crónicos con angioplastía? Sin lugar a dudas, CLOPIDOGREL (clase I). ¿Pero podrías usar prasugrel y ticagrelor? Los europeos dicen que sí, como una recomendación débil (IIb). Esto podría considerarse en escenarios trombóticos de alto riesgo o en pacientes que por alguna razón no podrán usar AAS y terminarán en monoterapia. Pero esto es básicamente una opinión de especialista.
• ¿Su paciente utiliza AAS, DAPT o anticoagulación y es considerado de alto riesgo de sangrado gastrointestinal? Asociar inhibidor de bomba de protones.
• Con respecto a los lípidos, los europeos siguieron la misma línea que los estadounidenses: si el paciente no alcanza el objetivo de LDL con las estatinas, asocie ezetimiba. Si no alcanza el objetivo con estatina + ezetimiba, indique inhibidores PCSK9.
• ¿Tiene ECC y DM? Los análogos de GLP-1, semaglutida y liraglutida, así como los inhibidores de SGLT2 (dapa, cana y empaglifozina) ahora han obtenido la recomendación de clase I.
• Medicamentos de primera línea para tratar angina: betabloqueantes y antagonistas de canales de calcio. Los europeos colocan los nitratos de larga duración como su segunda opción en el tratamiento de la angina. Otros medicamentos de segunda línea: trimetazidina, nicorandil, ivabradina y ranolazina.
• En pocas palabras: comienza con betabloqueadores o antagonista del canal de calcio. No resolvió? BB + dihidropiridina antagonista del canal de calcio (por ejemplo, amlodipino). No resolvió? Alguna droga de segunda categoría. Finalmente, a pesar de estar clasificado como un medicamento de segunda línea, el nitrato termina siendo el tercer medicamento, similar a la guía brasileña.