Síndrome coronario agudo y enfermedad multiarterial: ¿y ahora?

Recientemente fue publicado en EuroIntervention un artículo sobre el Estado de Arte de la revascularización en el síndrome coronario agudo en pacientes multiarteriales. La enfermedad coronaria multiarterial está presente en hasta 50% de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con o sin supradesnivel del segmento ST (SCA con SST o SCA sin SST).

• En el SCA con SST y enfermedad multiarterial esta bien establecido que los pacientes deben recibir revascularización completa basado en diversos estudios aleatorizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE y en el mayor y que definió el tema: estudio COMPLETE. En ese escenario, el objetivo primario es reestablecer el flujo sanguíneo en la arteria culpable y las demás lesiones deben ser tratadas en un segundo tiempo. El beneficio en términos de mortalidad cardiovascular fue confirmado en un metaanálisis reciente con base en 10 estudios aleatorizados con 7.030 pacientes.
• En el SCA complicado con choque cardiogénico, debe ser tratada tan solo la lesión culpable conforme datos del estudio CULPRIT-SHOCK que estableció un nuevo entendimiento sobre el tema. La intervención coronaria percutánea (ICP) multiarterial en pacientes con SCA y choque cardiogénico está asociada a un riesgo significativamente mayor de muerte e insuficiencia renal grave, llegando a terapia sustitutiva renal.
• En el escenario de SCA sin SST y enfermedad multiarterial, evidencia indirecta muestra el beneficio de revascularización completa proporcionando disminución de la mortalidad y readmisión hospitalaria por infarto y nueva revascularización. Es importante observar que los pacientes con SCA sin SST en comparación con SCA con SST, presentan una edad más avanzada, más frecuentemente diabéticos y presentan enfermedad coronaria difusa, incluyendo más revascularizaciones previas y a menudo sin una lesión claramente culpable. Se ha observado que la tasa de cirugía de revascularización del miocardio viene disminuyendo (cerca de 7-12%), posiblemente debido a los avances tecnológicos de los stents, posibilidad de ICP en etapas (en 2 tiempos) y experiencia creciente de los centros e ICP compleja y tratamiento de oclusiones coronarias crónicas.
• Con relación a la evaluación de lesiones no culpables, el estudio FLOWER-MI falló en demostrar la superioridad de la reserva de flujo fraccionada (FFR) sobre la revascularización completa guiada por angiografía en pacientes con SCA con SST y enfermedad multiarterial. Ese es aún un punto abierto, siendo que las lesiones no culpables pueden ser evaluadas por angiografía, imagen intravascular (IVUS/OCT) o fisiología invasiva (iFR/FFR). Debemos tener en consideración que el infarto agudo subestima el valor de la FFR y supraestima de la iFR. Los métodos de imagen intravascular pueden ofrecer informaciones adicionales sobre la morfología de la placa y sus características de alto riesgo.

Clave en el síndrome coronario agudo con enfermedad multiarterial…

• Se orienta que todos los pacientes con SCA, excepto en aquellos con shock cardiogénico, deben recibir revascularización completa para el tratamiento de enfermedad coronaria multiarterial, o sea, ICP de la lesión culpable seguida de ICP de las lesiones no culpables en el mismo procedimiento, antes del alta o en el primer mes después del procedimiento inicial.

En la practica clínica diaria, un abordaje individualizado es preferido, debiendo ser llevado en consideración los factores del paciente (comorbilidades, fragilidad, riesgo quirúrgico, adherencia medicamentosa), hallazgos anatómicos (oclusiones crónicas, calcificación, tronco involucrado) y experiencia institucional (ICP compleja, soporte circulatorio, cirugía). Pese que la ICP sea el tratamiento preferencial en el SCA, el espectro de tratamiento en el SCA abarca desde el tratamiento clínico a la cirugía de revascularización miocárdica. Los casos complejos deben ser siempre evaluados por el Heart Team, pudiendo ser adoptadas las siguientes estrategias: revascularización completa percutánea o quirúrgica, revascularización incompleta percutánea o quirúrgica y tratamiento clínico. Una estrategia híbrida también puede ser escogida (clínico + ICP o ICP + cirugía, etc…).

Referencia:Paradies V, Waldeyer C, LaForgia PL, et al. Complete of revascularization in acute coronary syndrome patients with multivessel disease. EuroIntervention 2021;Epub ahead of print.