Infarto com supra: abrir apenas a artéria culpada ou tratar todas as lesões?

Segundo metanálise do Cochrane publicada online recentemente, em pacientes com doença coronária multiarterial, internados por quadro de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMC/SUPRAST), a estratégia de revascularização completa (intervir tanto na lesão associada ao infarto quanto nas demais lesões) comparada à intervenção coronária percutânea (ICP) apenas da lesão associada ao infarto leva a um menor risco em longo prazo de morte cardiovascular, reintervenção e infarto do miocárdio não fatal. Porém, a ICP das lesões residuais só reduziu infarto não fatal quando a ICP completa foi realizada no procedimento índice, perdendo o efeito quando realizada de forma estagiada (em 2 tempos).

Destacamos os principais achados dessa metanálise:

• foram incluídos 9 ensaios clínicos randomizados envolvendo 2.633 pacientes com IAMC/SUPRA e doença coronária multiarterial tratados com ICP completa ou somente da lesão associada ao infarto.
• A ICP das lesões residuais (não associadas ao infarto) poderia ser feita no procedimento índice ou de forma estagiada.
• Em comparação com ICP apenas da lesão associada ao infarto, a revascularização completa (todas as lesões) foi associada em longo prazo à menor risco de mortalidade cardiovascular (4,7% vs 2,4%; RR 0,50; IC95% 0,32-0,79), IAM não fatal (7% vs 4,3%; RR 0,62; IC95% 0,44-0,89) e revascularização repetida (20,8% vs 10,6%; RR 0,47; IC95% 0,39-0,57).
• Em análise de subgrupos, a ICP das lesões residuais realizada durante o procedimento índice levou a um menor risco de IAM não fatal (RR 0,37; IC95% 0,19-0,71), contudo não houve diferença nesse desfecho para ICP de lesões residuais em 2 tempos.
• A mortalidade cardiovascular foi semelhante tanto na ICP das lesões residuais no procedimento índice quanto no procedimento em 2 tempos.

No entanto, os pesquisadores enfatizam sobre a elevada chance de viés e má qualidade da evidência, concluindo que a abordagem apropriada das lesões residuais (“não associadas ao infarto”) ainda precisa ser definida.

Essa discussão é antiga (há 5 anos, começávamos a discussão no portal cardiopapers) e ainda vai continuar. Sabe-se que o IAMC/SUPRAST em multiarteriais é de pior prognóstico. Apesar de no passado, as diretrizes recomendarem apenas tratamento da lesão culpada, estudos recentes apoiam a estratégia de revascularização completa. O fato é que, baseado nos estudos PRAMI, CVLPRIT e DANAMI-3-PRIMULTI, recomenda-se revascularização completa em pacientes com IAMC/SUPRAST tanto nas diretrizes européias (classe de recomendação IIa) quanto nas diretrizes americanas (classe IIb).

Na prática, enquanto não surgem evidências mais definitivas, deve-se procurar individualizar a conduta. Baseado na evidência atual e em diretrizes, devemos considerar a possibilidade de revascularização completa, no mesmo procedimento ou estagiada. Alguns aspectos devem ser ponderados: de acordo com o cenário anatômico (grau da estenose, bifurcações verdadeiras, lesões de tronco, etc...) ou clínico (insuficiência renal, choque cardiogênico, etc...), é razoável abordar as lesões em segundo tempo ou, conforme discussão multidisciplinar, manter-se tratamento clínico.

Vale ressaltar que sub-estudo do DANAMI 3 – PRIMULTI mostrou que o benefício de revascularizar completo é maior nos pacientes triarteriais (em comparação aos biarteriais) e em lesões críticas de 90% (em comparação com estenoses menos críticas).

Vamos exemplificar com três casos do dia a dia:

1- Paciente de 55 anos com IAMC/SUPRAST inferior, foi submetido à angioplastia da artéria CD no procedimento índice, apresenta padrão triarterial com lesões de 90% em artéria DA (envolvendo a bifurcação com ramo diagonal) e em artéria CX (envolvendo bifurcação com ramo marginal). Optado por proceder ICP das lesões residuais em DA e CX em segundo tempo, na mesma internação (lesões críticas, mas de abordagem complexa).

2- Paciente de 88 anos com IAMC/SUPRAST anterior, foi submetido à angioplastia primária de artéria DA. Apresenta ainda lesão de 70% em ramo VP da CD. Pouco ativo, creatinina 2,5mg/dL. Optado por manter tratamento clínico da lesão residual.3- Paciente de 65 anos com IAMC/SUPRAST lateral, foi submetido à angioplastia primária de artéria CX com sucesso e sem intercorrências. Apresenta ainda lesão focal de 90% em terço médio da artéria DA (sem envolver bifurcação e não calcificada). Optado por intervenção em lesão residual no mesmo procedimento (lesão crítica e de simples abordagem).

Por fim, estudos como o “FULL REVASC”, utilizando FFR para avaliar as lesões não culpadas e o “COMPLETE” irão contribuir de forma mais robusta nesse campo.

Referências:

1. Bravo CA et al. Cochrane corner: complete versus culprit-only revascularisation in ST segment elevation myocardial infarction with multivessel disease. Heart. 2018.
2. Bangalore et al. Meta-analysis of culprit-only versus multivessel percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary disease. Am J Cardiol. 2017.
3. Lonborg J et al. Fractional flow reserve-guided complete revascularization improves the prognosis in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction and severe nonculprit disease: a DANAMI 3-PRIMULTI substudy. Circ Cardiovasc Interv. 2017.