IAM com supra de ST com mais de 12h de evolução: o que fazer?

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) a reperfusão coronariana está indicada para todos os pacientes com sintomas de isquemia inferior a 12h. As estratégias de reperfusão disponíveis são angioplastia coronariana ou administração de fibrinolíticos, sendo a angioplastia preferencial à terapia fibrinolítica, desde que realizada em até 120 min (ver este tópico para relembrar). Porém, aproximadamente um terço dos pacientes chegam aos serviços de emergência com mais de 12h do início dos sintomas. O que fazer nesses casos? Trombolítico? Encaminhar para CATE e realizar angioplastia primária?

Estudos com terapia fibrinolítica

Embora o estudo ISIS-2 tenha demonstrado redução de mortalidade com terapia fibrinolítica quando administrado em até 24h do início dos sintomas, outros 2 estudos e 1 metanálise demonstraram benefício apenas quando o fibrinolítico é administrado em até 12h.

Portanto, a terapia fibrinolítica não é recomendada após 12h do início dos sintomas!!!!!!!

Estudos com estratégia invasiva

O estudo BRAVE-2, publicado no JAMA em 2005, teve como objetivo avaliar se uma estratégia invasiva imediata estaria associada à redução do tamanho do infarto em pacientes estáveis e assintomáticos com IAMCSST entre 12h e 48h de evolução. O desfecho primário foi tamanho do infarto avaliado pela cintilografia realizada entre 5 e 10 dias após randomização e o desfecho secundário composto por óbito, IAM e AVC em 30 dias.

Foram randomizados 365 pacientes com IAMCSST com evolução entre 12-48h para estratégia invasiva (realização de CATE, seguida de revascularização) ou tratamento conservador (realização de prova funcional antes da alta e CATE apenas se recorrência da dor, instabilidade ou prova funcional positiva).

Vale destacar que apenas 50% dos pacientes tinham a artéria responsável pelo infarto ocluída (fluxo TIMI 0), 43,4% tinham fluxo TIMI 2 ou 3 e 90% tinham circulação colateral grau 0 ou 1.

Observou-se que nos pacientes do grupo invasivo, o tamanho do infarto foi 6,8% menor (IC 95% 3,5% - 10,2%) do que o grupo conservador. Não houve diferença no desfecho secundário entre as estratégias invasiva e conservadora ao final de 30 dias (4,4% x 6,6%, com p não significativo). Dentre as varáveis analisadas, o único preditor independente relacionado ao tamanho final do infarto foi o fluxo TIMI inicial (se a artéria estava ocluída ou não).

Após 4 anos de seguimento, houve redução de mortalidade no grupo de estratégia invasiva (HR 0,55; IC 95% 0,31 – 0,97, p = 0,04). Porém, os próprios autores calcularam que o estudo tinha poder de apenas 57% para detecção de eventos clínicos, não sendo possível tirar conclusões definitivas sobre o tema, servindo apenas como gerador de hipótese.

Outros 2 estudos não randomizados publicados em 2009 e 2017 mostraram que pacientes com IAMCSST sintomáticos, submetidos à angioplastia entre 12 - 48/72h do início dos sintomas, apresentaram substancial salvamento do miocárdio, mesmo se a artéria relacionada ao infarto estivesse totalmente ocluída, porém sem impacto clínico demonstrado.

O estudo OAT, publicado em 2006, teve como objetivo avaliar se em pacientes com IAMCSST evoluído, a angioplastia da artéria culpada (e ocluída) realizada entre 3 e 28 dias após início dos sintomas reduziria evento composto por óbito, reinfarto ou insuficiência cardíaca classe funcional IV.

Foram incluídos 2166 pacientes com a artéria relacionada ao IAM ocluída (fluxo TIMI 0 ou 1) e a angioplastia foi realizada com mediana de 8 dias após o IAM. A artéria culpada apresentava fluxo TIMI 0 em 83% dos pacientes e circulação colateral estava presente em quase 90% dos casos. Foram excluídos pacientes com angina em repouso, insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV, choque, lesão de tronco de coronária esquerda ou multiarterial ou isquemia importante em teste de esforço (indicado para pacientes que não apresentavam acinesia ou discinesia na parede correspondente a artéria ocluída).

Após seguimento de 4 anos, a angioplastia não foi superior ao tratamento clínico (17,2% x 15,6% de eventos, p = 0,2), resultado consistente em todos os sub-grupos analisados. Dentre os pacientes que realizaram teste de estresse por apresentar hipocinesia (27% dos pacientes), 40% tinham isquemia discreta a moderada. Não houve diferença de eventos entre os pacientes que realizaram angioplastia ou ficaram em tratamento clínico. Em outro sub-estudo do OAT, comparando pacientes com FE < 44% x > 44%, também não houve diferença entre os tratamentos.

Em resumo:

• Em pacientes com IAMCSST com mais de 12h de evolução, a angioplastia está indicada na presença de isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica ou arritmias ventriculares graves.
• Em pacientes estáveis, que se apresentam entre 12-48h do início dos sintomas, a angioplastia pode ser considerada. Como o benefício demonstrado foi redução de tamanho do infarto, sem impacto em desfechos clínicos, deve-se pesar risco x benefício na realização do procedimento (Por exemplo, paciente de 40 anos, com lesão de baixa complexidade anatômica talvez tenha maior benefício com angioplastia do que um paciente de 80 anos, com lesão de maior complexidade anatômica).
• Em pacientes com mais de 48h de evolução, estáveis, assintomáticos, uni ou biarteriais, com a artéria do infarto ocluída e sem isquemia importante em teste de esforço (nos casos em que a parede relacionada ao infarto não apresente acinesia ou discinesia) a angioplastia não é recomendada.