Cuándo indicar intervención en pacientes con estenosis mitral importante?

En este post vimos los parámetros ecocardiográficos de la estenosis mitral. Pero cuando debemos indicar intervención? ¿Y qué indicar, valvuloplastia mitral percutánea por catéter-balón o tratamiento quirúrgico?

Para responder estas preguntas, necesitamos evaluar la etiología de la estenosis mitral y la presencia de síntomas o factores complicadores.

Las dos causas principales de estenosis mitral es la fiebre reumática y la degenerativa . Otras causas más raras incluyen: cardiopatía congénita, enfermedad de Fabry y enfermedades reumatológicas.

Pero ¿cómo hago para diferenciar la etiología reumática de la degenerativa?

La reumática es más común en los países en desarrollo, afecta a pacientes más jóvenes (<50 años) y el ecocardiograma muestra espesamiento de las cúspides, fusión comisural, compromete el aparato sub-válvular y puede ocurrir afectación mitroaórtica. Ya la degenerativa es más común en los países desarrollados y en pacientes de edad avanzada, el ecocardiograma muestra calcificación del anillo de la válvula mitral, ausencia de fusión comisural y se relaciona con calcificación aórtica y coronaria.

CONSEJO:

• Etiología reumática afecta la punta de las cúspides y luego progresa hacia la porción basal. La degeneración es lo contrario. Comienza a acometer por la base de la cúspide / anillo valvular y luego va tomando el resto de la válvula. Es decir, es el ecocardiografista que por la descripción de la válvula va a definir la etiología.

En relación a los síntomas, el más común es la disnea. Inicialmente ocurre al esfuerzo físico, podiendo ocurrir en reposo o disnea paroxística nocturna.

Los factores de complicación que apoyan la intervención son hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arterial pulmonar ≥ 50 mmHg en reposo o ≥ 60 mmHg en el esfuerzo) y la fibrilación auricular de inicio reciente.

Ok, definí la etiología de la estenosis mitral de mi paciente y la presencia de síntomas o factores complicadores. ¿Y ahora?

En pacientes reumáticos, la intervención está indicada en la presencia de síntomas (disnea clase funcional II-IV) y / o factores de complicación. El tratamiento de elección es la valvuloplastía mitral percutánea por catéter balón, desde que la puntuación de Wilkins es ≤ 8 (aparato sub-valvular y calcificación ≤ 2) y el paciente no tenga contraindicaciones (trombo en la aurícula izquierda, insuficiencia mitral moderada o importante y fenómeno embólico reciente). En gestantes y pacientes de alto riesgo quirúrgico, una puntuación de Wilkins ≤ 10 puede ser considerada. En los casos con contraindicación para la valvuloplastia percutánea, la cirugía está indicada (comisurotomía o reemplazo de la válvula).

En los pacientes con estenosis mitral degenerativa, el tratamiento inicial es clínico, siendo indicado tratamiento quirúrgico en casos refractarios.