Mitraclip pode melhorar o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca grave?

“Paciente de 77 anos com miocardiopatia isquêmica com passado de revascularização miocárdica cirúrgica e angioplastia coronária. Vem evoluindo com dispnéia NYHA CF III apesar de aderência e uso de medicações recomendadas pelos guidelines para tratamento de IC em doses máximas toleradas (Tratamento Médico Otimizado – TMO). BNP 1200pg/mL. ECO: FE 30% VE 53 x62 mm Volume diastólico final do VE = 190mL, Insuficiência mitral (IM) importante (4/4+), PSAP = 44mmHg.”

Será que podemos indicar a clipagem mitral para esse paciente com a finalidade de melhorar qualidade e quantidade de vida? Quer saber mais sobre o procedimento MitraClip – clique aqui!

Antes de discutirmos o assunto em cima da nova evidência, é importante ressaltar que pacientes com IM secundária a disfunção ventricular esquerda tem um prognóstico ruim, com frequentes internações hospitalares, pior qualidade de vida e maior mortalidade. Já discutimos anteriormente que “IM pode gerar mais IM” e se relacionar a piora da disfunção ventricular.

Recentemente foram apresentados no TCT 2018 e publicado simultaneamente no NEJM os resultados do estudo COAPT que mostraram uma redução significativa do número de hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) em 2 anos (desfecho primário) além de diminuição da mortalidade em 2 anos (desfecho secundário com poder estatístico para superioridade). As taxas anualizadas de internações foram de 35,8% versus 67,9% para o grupo MitraClip e tratamento clínico, respectivamente (HR = 0,53 [IC95% 0,40-0,70]; P<0,001). Mortalidade por todas as causas passados 24 meses ocorreu em 29,1% no grupo MitraClip versus 46,1% no grupo controle (HR 0,62; IC 95% 0,46-0,82; p<0,001).

Destaco alguns pontos desse estudo:

1- Inclusão de 614 pacientes em 78 centros (EUA e Canadá) que foram randomizados para tratamento transcateter com o device MitraClip + TMO ou TMO isolado.

2- A relativa lenta taxa de inclusão (período de 2012 a 2017), sinaliza para a seleção rigorosa dos pacientes. Temos que pensar em generalização dos resultados, mas cabe também observar qual o perfil dos pacientes e do procedimento que obteve tamanho benefício.

Eram pacientes com IC (61% de etiologia isquêmica) acompanhados por cardiologista especialista em IC, sendo selecionados apenas pacientes que permaneciam sintomáticos (CF II-IVa – a = ambulatorial) à despeito do uso das doses máximas toleradas das medicações preconizadas pelos guidelines, além de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) ou revascularização se indicado. O BNP ~1010pg/mL e NT-Pro-BNP ~5500pg/mL. Destaco que ~90% usavam betabloqueador, ~70% usavam IECA/BRA/ARNI, ~50% antag de receptor de mineralocorticoide e ~90% usavam diuréticos. Cerca de 36% da população usava TRC e ~30% CDI.

O ECO mostrava IM moderada (3+) ou grave (4+) sendo confirmada por ECO Corelab independente e conforme os critérios de inclusão a FEVE 20-50% e diâmetro sistólico final do VE (DSVE) ≤70mm. Na verdade, a população do estudo tem eco bem semelhante ao nosso caso exemplo: FEVE ~ 31%, DSVE ~53mm DDVE ~62mm EROA ~0,41cm2, PSVD ~44mmHg, IM mod a grave (3+) em 49% e grave(4+)em 51% dos pacientes. Quer revisar a graduação da insuficiência mitral pelo eco – clique aqui.

O paciente não era elegível para procedimento cirúrgico conforme avaliação da cirurgia cardíaca e o cardiologista intervencionista considerava o caso favorável ao tratamento transcateter através da clipagem mitral.

3- No estudo, a clipagem mitral foi tecnicamente bem executada: foram implantados em média 1,7 ± 0,7 clipes por paciente, com taxa de sucesso de 98%, sendo que 95% dos pacientes apresentavam IM leve (82,3%) a moderada (12,7%) na alta hospitalar. O desfecho primário de segurança foi atingido uma vez que a taxa de ausência de complicações relacionadas ao device em 12 meses foi de 96,6% (margem inferior do IC95% foi de 94,8%, superior a performance esperada de 88% - p< 0,001).

4 – Nos resultados, chamo atenção que o NNT para diminuir 1 hospitalização por IC em 24 meses foi de 3,1 (IC95% 1,9 a 7,9) e para salvar uma vida em 24 meses foi de 5,9 (IC95% 3,9 – 11,7). Outros desfechos secundários devidamente empoderados também permaneceram alinhados com o evidente benefício proporcionado ao grupo intervenção. Qualidade de vida (avaliado pela CF NYHA e KCCQ), capacidade funcional avaliada pelo teste da caminhada 6 min, menor grau de insuficiência mitral durante evolução e remodelamento ventricular foram melhores no grupo MitraClip. De fato, após 12 meses observamos que o volume diastólico final do VE diminuiu no grupo device (-3,7 ± 5,1mL ) e aumentou no grupo conservador (+17,1± 5,1mL), p = 0,004.

5- Uma das principais limitações é que o estudo não foi cego (o MitraClip é visível nos exames de imagem). Para diminuir viés, foram utilizados protocolo medicamentoso padrão e Corelab, inclusive ecocardiográfico, independente.

Por último, mas não menos importante, vale ressaltar as principais diferenças com o estudo MITRA-FR que foi negativo (não houve diferença no desfecho primário composto de morte ou hospitalização em 1 ano, 54,6% no grupo MitraClip vs 51,3% no grupo conservador, p 0,53). O estudo Mitra-FR (n = 304) incluiu pacientes com IM menos grave (EROA) 31 ±10mm² vs 41± 15mm² no estudo COAPT, além de apresentar VE mais dilatado (Volume diastólico final do VE indexado = 135 ± 35 ml/m² no MITRA-FR vs 101 ± 34 ml/m² no COAPT). Outro ponto é que o tratamento medicamentoso seguia a prática do mundo real no estudo MITRA-FR, permitindo mais variações nas medicações, ao passo que no estudo COAPT seguia protocolo rigoroso de doses máximas toleradas conforme guideline com poucas modificações durante o seguimento em ambos os grupos. Além disso, o procedimento foi menos bem sucedido no MITRA-FR com resultado agudo pior. Taxa de não colocação de clipe/ IM > moderada = 9%/9% no MITRA-FR vs 5%/5% no COAPT e complicações periprocedimento de 14,6% MITRA-FR vs 8,5% no COAPT. Aos 12 meses, 17% tinha IM moderada a grave (≥3+) no MITRA-FR vs 5% no COAPT.

Apesar de parecer haver um cenário anatômico mais favorável (COAPT) e outro menos favorável (MITRA-FR) para clipagem mitral, como por exemplo, corações menos dilatados e com regurgitações mais graves favorecendo a clipagem mitral (COAPT), não podemos simplificar algo tão multifatorial e complexo.

Finalizamos dizendo que em pacientes com IC grave com insuficiência mitral secundária com sintomas persistentes apesar de terapia medicamentosa otimizada, com corações não tão dilatados (critério de inclusão: DSVE < 70mm, população do estudo COAPT: DSVE médio = 53mm DDVE médio = 62mm), insuficiência mitral definitivamente moderada a grave (≥3+), após avaliação pelo Heart Team (incluindo especialista em insuficiência cardíaca, cirurgião cardíaco e hemodinamicista), o procedimento transcateter de clipagem mitral pode ser considerado com a finalidade de diminuir hospitalizações por IC, melhorar sobrevida, qualidade de vida e capacidade funcional.

Devido à diferença nos resultados em relação ao estudo MITRA-FR, acreditamos que o estudo em andamento RESHAPE HF deve acrescentar mais dados nessa discussão que visa ajudar uma população de doentes tão graves.

Opinião do editor (Eduardo Lapa)

• Os resultados do COAPT chamaram bastante a atenção dos cardiologistas não só por terem sido bastante favoráveis à intervenção com mitraclip quanto pelo fato do estudo ter sido publicado muito próximo ao MITRA-FR, estudo sobre a mesma intervenção mas que foi negativo como comentado no texto.
• As diferenças entre os dois trials foram também destacadas neste texto. Os pacientes do COAPT possuíam IM mais importante e ventrículos menores. Seria isso o responsável por tamanha diferença entre resultados? Difícil afirmar, até porque a taxa de mortalidade nos grupos controles foi praticamente idêntica, mostrando que os pacientes eram igualmente graves em ambos os estudos. Contudo, pode ser que de fato o emprego do mitraclip em ventrículos menos dilatados tenha mais sucesso em reduzir o refluxo mitral.
• Outro dado relevante é a questão do sucesso do procedimento. Os resultados no COAPT foram melhores que no MITRA-FR. Isto nos leva a ressaltar a necessidade de procedimentos complexos terem de ser realizados por profissionais que já atingiram a curva de aprendizado. Em alguns países europeus há uma forte tendência de se concentrar certos tipos de procedimentos mais complexos em poucos profissionais que já possuem bastante experiência e resultados comprovados com a técnica. Já nos Estados Unidos e no Brasil, é frequente a cultura de um intervencionista fazer uma grande gama de procedimentos distintos. Nesse cenário, é importante que o cardiologista clínico saiba as taxas de sucesso dos intervencionistas com que trabalha.
• Em relação às limitações do estudo, uma das principais é o fato de ser um estudo aberto (ou seja, pacientes e médicos sabiam quem havia implantado mitraclip ou não) e o desfecho primário (internação por IC) ser susceptível a vieses. Como assim? Quando falamos de mortalidade geral, por exemplo, é impossível haver viés. Ou o paciente está vivo ou morto. É dicotômico e não há como ninguém mudar isso. Já no caso de internação por IC, o critério para decidir se o paciente será ou não internado muitas vezes é subjetivo. Se um paciente chega em edema agudo de pulmão ou em choque cardiogênico na emergência obviamente todos irão interná-lo. Mas e naquele paciente que chega com IC perfil B (congestão basicamente)? Será que furosemida IV e vasodilatador VO resolvem e posso mandar o paciente para casa ou é melhor internar? Neste caso o médico da emergência que avaliou o paciente pode ter um viés de internar mais um paciente ou outro após saber em que braço do estudo o paciente está. E isto não quer dizer que está agindo de má fé ou algo do tipo. Todos temos nossos vieses individuais e simplesmente posso achar que um paciente que não recebeu o mitraclip tem mais chance de evoluir pior que um que recebeu e por isso tomar cuidado redobrado com este indivíduo, por exemplo.
• Outro aspecto muito ressaltado do COAPT foi a redução de mortalidade encontrada. Contudo, é sempre importante ressaltar que este foi um endpoint secundário, tendo mais caráter exploratório do que confirmatório.
• O trial RESHAPE HF vai ajudar a lançar luz sobre os achados conflitantes entre o MITRA HF e o COAPT. Isto porque o endpoint primário incluirá mortalidade total (em associação com internação recorrente por IC) e a duração será de 2 anos (igual a do COAPT e mais longa que o MITRA HF). Um dos argumentos para a diferença dos resultados dos dois trials é justamente o fato do COAPT ter acompanhado por mais tempo os pacientes.

Referências:

• Stone, GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print.
• Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;Epub ahead of print.