Quando indicar intervenção em pacientes com estenose mitral importante?

Neste post vimos os parâmetros ecocardiográficos de estenose mitral importante. Mas quando devemos indicar intervenção? E qual indicar: valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão ou tratamento cirúrgico?

Para respondermos estas perguntas, precisamos avaliar a etiologia da estenose mitral e a presença de sintomas ou fatores complicadores.

As duas principais etiologias da estenose mitral são a febre reumática e a degenerativa. Outras causas mais raras incluem: cardiopatia congênita, Doença de Fabry e doenças reumatológicas.

Mas como eu faço para diferenciar a etiologia reumática da degenerativa?

A reumática é mais comum em países em desenvolvimento, acomete pacientes mais jovens (< 50 anos) e o ecocardiograma mostra espessamento das cúspides, fusão comissural, comprometimento do aparelho sub-valvar e pode ocorrer acometimento mitroaórtico. Já a degenerativa é mais comum em países desenvolvidos e em pacientes idosos, ecocardiograma mostra calcificação do anel valvar mitral, ausência de fusão comissural e tem relação com calcificação aórtica e coronariana.

DICA:

• etiologia reumática acomete da ponta das cúspides e depois progride em direção à porção basal. Degenerativo é o contrário. Começa a acometer pela base da cúspide/anel valvar e depois vai pegando o resto da válvula. Ou seja, é o ecocardiografista que pela descrição da valva vai definir a etiologia.

Com relação aos sintomas, o mais comum é a dispneia. Inicialmente ocorre ao esforço físico, podendo ocorrer em repouso ou dispneia paroxística noturna.

Os fatores complicadores que corroboram a indicação de intervenção são hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg no repouso ou ≥ 60 mmHg no esforço) e fibrilação atrial de início recente.

Ok, defini a etiologia da estenose mitral do meu paciente e a presença de sintomas ou fatores complicadores. E agora?

Nos pacientes reumáticos, a intervenção está indicada na presença de sintomas (dispneia CF II-IV) e/ou fatores complicadores. O tratamento de escolha é a valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão, desde que escore de Wilkins seja ≤ 8 (aparelho sub-valvar e calcificação ≤ 2) e o paciente não tenha contra-indicação (trombo no átrio esquerdo, insuficiência mitral moderada ou importante e fenômeno embólico recente). Em gestantes e pacientes de alto risco cirúrgico um escore de Wilkins ≤ 10 pode ser considerado. Nos casos com contra-indicação à valvoplastia percutânea, a cirurgia está indicada (comissurotomia ou troca valvar).

Nos pacientes com estenose mitral degenerativa, o tratamento inicial é clínico, sendo indicado o tratamento cirúrgico nos casos refratários.