Triglicerídeos persistentemente elevados - pouco a fazer ou tudo a fazer ?

Recente diretriz americana sobre hipertrigliceridemia reacende a discussão em cima da terapêutica desta condição tão frequente enfocando que nem sempre podemos ficar de braços cruzados sem tratamento farmacológico.

Os triglicerídeos, sempre vistos como secundários ou como no máximo um fator potencializador de risco, podem atualmente ser considerados como fator primário uma vez que estão implicados em uma maior associação com HDL reduzido, alto colesterol na forma remanescente e principalmente se associar a partículas LDL menores e densas, altamente aterogênicas mesmo em baixas concentrações. Excetuando a situação em que estando acima de 500 leva a risco de pancreatite, quais outras condições podem ser consideradas para iniciar terapia anti-lipídica

HIPERTRIGLICERIDEMIA PERSISTENTE

Primeiro é importante determinar se a elevação dos Tg é persistente, o que nessa diretriz foi definida como Tg > 150mg/dl mantido mesmo após 4 a 12 semanas de modificações específicas do estilo de vida (MEVs) + tratamento de causa secundária (como hiperglicemia, hipotireoidismo, uso de álcool, corticóide, síndrome nefrótica, betabloqueador ou diurético) + uso quando necessário (pela diretriz de hipercolesterolemia) de estatina (que modestamente também tem efeito positivo sobre os Tgs).

MEVs ESPECÍFICAS

As mudanças de estilo de vida de maior impacto sobre os Tg são:

• Quando existe sobrepeso e/ou excesso de gordura visceral – redução de no mínimo 3 a 5% do peso (lembrando que uma redução de 10% do peso leva em média uma redução de 20% dos Tgs, com relatos isolados de pacientes com reduções muito mais gritantes).
• Redução do consumo de carboidratos simples, principalmente o açúcar
• Redução do consumo de gorduras
• Redução ou abstenção completa ao uso do álcool
• Implemento da atividade física

TEM HIPERTRIGLICERIDEMIA PERSISTENTE – QUANDO TRATAR ?

1-Prevenção Secundária: doença cardiovascular estabelecida

• Se LDL acima de 100 – iniciar terapia com objetivo LDL alvo (<70 p. ex)
• Se LDL abaixo de 70 – iniciar terapia com objetivo TG alvo: idealmente com uso do eicosapentaenóico de alta dosagem (IPE – Vascepa® não disponível no Brasil)
• Se LDL entre 70-100 – abordar ambos objetivos (LDL e TG alvos)

2-Prevenção Primária: DM + 50 anos + fator de risco – utilizar IPE

3-Prevenção Primária: classificado como de alto risco CV – iniciar terapia com objetivo de LDL alvo (geralmente com estatina)

4-Triglicerídeos acima de 500 – uso preferencial de terapia mais potentes como fibratos.

Comentários:

- Pelo reflexo benéfico imediato e proporcional nos triglicerídeos da adoção de estilo de vida saudável, esse marcador acaba sendo o mais difícil na prática de consultório de ser alcançado. O uso de drogas potentes como fibratos em estudos anteriores aos de estatina de alta potencia deram a impressão inicialmente que era importante reduzir a qualquer custo os Tg, mas o foco do tratamento farmacológico parece que deve recair na redução do colesterol mais aterogênico.

Estudos utilizando frações mais específicas do ômega-3 (IPE) em altas dosagens foram surpreendentes com a possibilidade de reduzir o risco residual de pacientes com Tg elevado mesmo já estando com colesterol normal.