Vale a pena realizar angioplastia coronariana guiada por imagem intravascular?

A cinecoronariografia ou angiografia coronariana ainda é considerada o método de imagem padrão-ouro para avaliação da anatomia coronariana. Desde a primeira angioplastia coronariana realizada, a angiografia coronariana também é a modalidade de imagem mais utilizada para guiar as intervenções coronarianas percutâneas (ICP). No entanto, por se tratar de uma “lumenografia”, a angiografia coronariana apresenta algumas limitações: não permite avaliar o real tamanho do vaso e as características da placa aterosclerótica, nem avaliar de maneira mais direta o resultado do implante do stent. Além disso, existe uma grande variabilidade intra e inter-observador.

Diversos estudos demonstraram que um resultado sub-ótimo da ICP está associado a maiores chances de eventos adversos.

Com o advento dos métodos de imagem intravascular, não só foi possível melhorar o entendimento da doença coronariana, pois passou-se a avaliar a placa aterosclerótica“in vivo”, como também passou-se a utilizar as informações que estes métodos forneciam (tamanho do vaso, características da placa aterosclerótica, expansibilidade do stent na artéria, etc) para guiar o procedimento de angioplastia e tentar melhorar seus resultados. Os métodos de imagem intravascular mais utilizados na prática clínica são o ultrassom intracoronário (IVUS) e a tomografia de coerência óptica (OCT). As principais indicações, diferenças e como esses métodos podem auxiliar nas ICPs já foram abordadas neste post e neste post.

Mas angioplastia guiada por imagem intravascular melhora desfecho clínico?

Para responder essa pergunta, uma metanálise publicada no final de 2017 incluiu 17.882 pacientes de 17 estudos randomizados e de 14 estudos observacionais, comparando 2 ou mais métodos de imagem para guiar angioplastia.

A utilização de imagem intravascular para guiar a angioplastia reduziu de maneira significativa eventos cardíacos adversos maiores e mortalidade cardiovascular quando comparada à angioplastia guiada por angiografia, sem diferenças de eficácia entre IVUS e OCT. Os benefícios do uso do IVUS também foram estatisticamente significantes para redução de IAM, revascularização repetida e trombose de stent.

E em maio de 2018, foi publicado um consenso de experts organizado pela Associação Europeia de Intervenção Cardiovascular Percutânea sobre imagem intracoronária. Os especialistas consideram que o IVUS e a OCT são equivalentes e superiores à angiografia em guiar e otimizar a maioria dos procedimentos de angioplastia e que ambas as modalidades podem identificar as características do implante ótimo do stent.

Dica: Os grupos que possuem maior benefício são pacientes com lesões complexas (lesões longas, oclusões crônicas, lesões de tronco de coronária esquerda, bifurcações) e pacientes com síndrome coronariana aguda.

IMPORTANTE: Pacientes com alto risco de nefropatia induzida pelo contraste podem se beneficiar de angioplastia guiada por IVUS devido ao seu potencial em reduzir o volume de contraste utilizado durante o procedimento.

Resumo da ópera:

• se você tem um paciente com indicação de angioplastia coronariana e que esta possa ser realizada em serviços de hemodinâmica que tenham disponibilidade e expertise em imagem intravascular, a realização de ICP guiada por IVUS ou OCT será benéfica pois está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares quando comparada a ICP guiada apenas pela angiografia, principalmente no cenário de lesões complexas.