Preciso fazer dose de ataque de AAS e clopidogrel antes da angioplastia?

Uma das estratégias de tratamento que tornaram a angioplastia coronária mais segura e viável é a realização da dupla terapia antiplaquetária (DAPT) - AAS e clopidogrel, por exemplo, antes do procedimento. Mas, no caso de um paciente que já faz uso de terapia de manutenção dessas medicações necessitar ser submetido a uma nova angioplastia, devemos fazer nova dose de ataque?Vamos esclarecer isso nos tópicos abaixo!

Pacientes em uso de AAS (ou aspirina)

Esta situação é mais comum, já que a maioria dos pacientes com doença aterosclerótica fazem uso contínuo e ininterrupto de AAS. Aqui, não há uma evidência clara se o uso prolongado já conferiria algum grau de proteção. Por isso, especialistas recomendam que seja realizada nova dose de ataque de AAS (162 a 325mg, ou 200 a 300mg ("dose brasileira") em todos os pacientes submetidos a angioplastia com stent, incluindo aqueles sob terapia de manutenção.

Apesar do benefício da AAS vir dos primeiros ensaios de angioplastia coronária com balão, um estudo observacional mais recente, com mais de 65 mil pacientes submetidos a angioplastia entre 2010 e 2011 o papel da medicação neste cenário. Nesta população, 7,1% dos pacientes não receberam AAS 24 horas antes do procedimento. Em uma análise de propensão (1:1) entre 4.640 indivíduos tratados e os 4.640 que não receberam AAS, a falta do pré-tratamento foi associada ao maior risco de morte (3,9 versus 2,8%; OR 1,89, IC95 % 1,32-2,71) e acidente vascular cerebral (0,5 versus 0,1%; OR 4,24, IC95% 1,59-12,11).¹

E os pacientes em uso de clopidogrel?

Se os pacientes que já fazem uso crônico de clopidogrel precisam de uma dose de ataque adicional antes da angioplastia ainda não foi bem estudada. Dois estudos randomizados que incluíram pacientes estáveis ​​e com SCA em uso de clopidogrel por pelo menos sete dias tentaram abordar esse problema:

● No estudo RELOAD, 166 pacientes que faziam uso regular de clopidogrel (75mg/dia) foram randomizados para receber uma dose de ataque com 900, 600 ou 300mg antes da angioplastia. O desfecho primário foi a variação na inibição plaquetária residual aferida 4h após a administração. A dose de 900 mg produziu uma redução significativamente maior na função plaquetária em comparação com qualquer uma das doses mais baixas.²

● No estudo ARMYDA-4 RELOAD, 503 usuários de clopidogrel também foram randomizados para receber uma dose de ataque de 600mg, ou placebo, quatro a oito horas antes da angioplatia. Não houve diferença significativa no desfecho primário combinado de morte, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso alvo em 30 dias (6,7 versus 8,8 por cento, respectivamente). Também não houve diferenças na incidência de sangramento entre os grupos. No entanto, no subgrupo de pacientes com SCA o benefício foi significativo a favor da "recarga" de clopidogrel (6,4 versus 16,3%; OR 0,34, IC 95% 0,32-0,90).³

Portanto, para pacientes que já realizaram o cateterismo diagnóstico e nos quais a decisão conjunta foi a favor de realizar angioplastia coronária, recomenda-se administrar nova dose de ataque de clopidogrel de 300 a 600mg pelo menos 24 horas antes do procedimento. Em seguida, pode-se prosseguir com clopidogrel 75mg/dia até o dia da angioplastia (se o dose de "recarga" foi feita há mais de 24h).

Observação: como nos casos de angioplastia eletiva o uso de ticagrelor e prasugrel são menos comuns (este último, inclusive, ainda considerado off-label), clopidogrel segue a medicação mais utilizada nestes cenários.

Referências

1. Kenaan M, Seth M, Aronow HD, et al. The clinical outcomes of percutaneous coronary intervention performed without pre-procedural aspirin. J Am Coll Cardiol 2013; 62:2083.
2. Collet JP, Silvain J, Landivier A, et al. Dose effect of clopidogrel reloading in patients already on 75-mg maintenance dose: the Reload with Clopidogrel Before Coronary Angioplasty in Subjects Treated Long Term with Dual Antiplatelet Therapy (RELOAD) study. Circulation 2008; 118:1225.
3. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, et al. Clopidogrel reloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention on chronic clopidogrel therapy: results of the ARMYDA-4 RELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial. Eur Heart J 2010; 31:1337.
4. Lawton J, Tamis-Holland J, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan, 79 (2) e21–e129.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006