Stent no tronco da coronária esquerda é seguro após 10 anos?

Muito se tem discutido sobre revascularização percutânea ou cirúrgica em pacientes com lesões de tronco da coronária esquerda (TCE). Excelente discussão sobre as mais recentes publicações, polêmicas e manifestações podem ser entendidas nesse post.

Condensando o que sabemos até o momento, em seguimento de 5 anos, destaco a revisão sistemática e metanálise dos estudos randomizados (SYNTAX, NOBLE, EXCEL e PRECOMBAT trials) que não demonstrou diferença de mortalidade, IAM ou AVC entre angioplastia e cirurgia no tratamento de lesão de TCE.

Foi apresentado no congresso do American College of Cardiology 2020 e publicado simultaneamente no Circulation, o seguimento de 10 anos do PRECOMBAT trial.

O PRECOMBAT foi o primeiro estudo randomizado a comparar angioplastia versus cirurgia em pacientes com lesão do TCE, incluindo 600 pacientes entre 2004 e 2009. O seguimento do estudo foi inicialmente previsto para 5 anos, porém, todos os centros concordaram em estender por 10 anos, alcançando a surpreendente taxa de seguimento de 96% dos pacientes incluídos há uma década. As características clínicas foram semelhantes, incluindo 1/3 de diabéticos, 2/3 de lesão de tronco distal (acometendo a bifurcação entre DA e CX), 22% dos pacientes com anatomia complexa (SYNTAX escore ≥ 33).

Vale destaque o excelente padrão de ambos os tratamentos à época:

- 91,2% das angioplastias foram guiadas por ultrassonografia intravascular (IVUS), realizado kissing balloon final em 70% e utilizado uma média de 2,7 ± 1,4 stents por paciente. No entanto, foram utilizados stents farmacológicos de primeira geração (CYPHER), não mais disponíveis atualmente.

- Na cirurgia, foram utilizados em média 2,7 ± 0,9 enxertos por pacientes, sendo 2,1 ± 0,9 arteriais e 0,7 ± 0,8 venosos. Houve, portanto, um predomínio de enxertos arteriais sendo que o enxerto de mamária para DA foi utilizado em 93,6% dos pacientes operados.

O desfecho primário composto (morte por qualquer causa + IAM + AVC + revascularização do vaso-alvo guiada por isquemia) foi semelhante entre os dois grupos também após 10 anos (29,8% vs 24,7%; HR 1,25; IC95%: 0,93- 1,69). Separando apenas os desfechos duros (risco de morte, IAM ou AVC), a ocorrência foi idêntica (18,2% vs 17,5%; HR 1,00 ; IC95%: 0,70-1,44). Como vários outros estudos similares, a taxa de revascularização foi significativamente maior nos pacientes tratados por angioplastia (16% vs 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21-3,21). Também não houve diferença em 10 anos no risco de morte por todas as causas (14,5% vs 13,8%; HR 1,13 IC95%: 0,75 - 1,70).

Portanto, observamos com os dados do estudo PRECOMBAT que não há diferença significativa no risco a longo prazo (10 anos) de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos entre o tratamento percutâneo ou cirúrgico do TCE.

É importante pontuar que esse estudo tinha poder estatístico insuficiente (pequeno tamanho amostral e baixa taxa de eventos) para permitir uma conclusão definitiva, portanto, deve ser considerado como gerador de hipóteses. O seguimento tardio dos estudos Excel e Noble vão agregar nessa discussão.

Referência:

1 - Park D-W et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020.