Avaliação coronariana anatômica e funcional no mesmo exame sem uso de estresse farmacológico? Conheça o FFR-CT

Como visto em post anterior, atualmente há grande controvérsia em qual seria a melhor estratégia para investigação inicial de pacientes em investigação ambulatorial de dor torácica. Metanálises recentes apontam para uma incidência cerca de 30% menor de infarto em pacientes investigados inicialmente com estudo anatômico (AngioTC coronária - TCCor) quando comparado aos investigados com provas funcionais. Esses resultados foram acompanhados de maior uso de AAS, estatina e procedimentos invasivos de revascularização naquele grupo.

Atualmente, existe uma técnica extremamente promissora baseada nos dados obtidos pela TCCor, denominada FFR-ct, isto é uma adaptação à tomografia cardíaca do FFR avaliado no laboratório de hemodinâmica. Essa é a abreviação de reserva de fluxo fracionado (fractional flow reserve), que avalia o significado hemodinâmico de lesões coronárias através da pressão proximal e distal à uma placa aterosclerótica, principalmente as que determinam redução moderada ou importante do lúmen. Não conhece a técnica? Veja este post. Já no FFR-ct, utilizando modelo computacional baseado na dinâmica de fluídos e variações na atenuação do contraste pré e pós lesão, um complexo programa de computador realiza o processamento das imagens geradas em um exame de rotina de TCCor e determina se há ou não repercussão da redução luminal, melhorando sua capacidade diagnóstica.

É basicamente uma análise anatômica e funcional no mesmo estudo, sem necessidade de nenhum agente estressor, sem dose adicional de contraste ou radiação!

O trial Discover Flow foi o primeiro a demonstrar o poder discriminatório da FFR-ct para identificar estenoses coronarianas que causam isquemia. Nesse estudo, tendo como padrão-ouro de comparação a cineangiocoronariografia invasiva com FFR, observou-se melhora significativa da área sob a curva ROC quando analisado por vaso apenas o dados anatômico (AngioTC coronária) 0,75 e com a associação do dado funcional (FFRct) 0,90. Além disso, houve correlação linear muito boa da FFRct com o FFR invasivo (R=0,72; p< 0,001).

Nesse mês no JACC imaging (10.1016/j.jcmg.2016.11.024) , foi publicada um análise observacional retrospectiva da coorte do estudo PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain), cujo objetivo era determinar se o dado da FFRct seria um fator preditor de eventos clínicos combinados (MACE) e revascularização (endpoint primário) e, ainda, se ajudaria na melhora discriminativa dos pacientes que deveriam ser adicionalmente investigados com estudo invasivo.

Os resultados demonstraram que uma FFRct < 0,80 foi preditor do endpoint primário significativamente melhor que a presença de estenose importante na TCCor (RR: 4.3 [95% IC: 2,4 to 8,9] versus 2,9 [IC: 1,8 to 5,1]; p 0,033). Quando comparado à informação isolada da AngioTC coronária, indicar CATE baseado nos dados adicionais do FFRct de <0,80 reduziria em 44% a indicação de CATE com estenose <50% (desnecessário) e aumentaria a proporção de indicação correta de revascularização em 24%.Em resumo: Ao que parece, essa nova técnica embora ainda não disponível para o uso clínico (apenas o centro detentor da patente - HeartFlow em Redwood City, California é habilitado para a análise - saiba mais em http://www.heartflow.com/), pode ser de grande valia em melhorar a acurácia na identificação das lesões coronarianas encontradas nos estudos de TCCor que apresentam significado hemodinâmico. Aparentemente, para pacientes em investigação de dor torácica estável, a combinação do diagnóstico anatômico com a prova funcional no mesmo exame seria o melhor caminho para tratar clinicamente aqueles pacientes com doença aterosclerótica coronariana não obstrutiva e adicionar tratamento invasivo apenas para aqueles que apresentam realmente alteração funcional (obstrução significativa) associada. Obviamente mais estudos serão necessários para confirmar esse potencial benefício.Referência: Noninvasive FFR Derived From Coronary CT Angiography: Management and Outcomes in the PROMISE Trial. Lu MT, Ferencik M, Roberts RS, Lee KL, Ivanov A, Adami E, Mark DB, Jaffer FA, Leipsic JA, Douglas PS, Hoffmann U. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Nov;10(11):1350-1358. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.11.024. Epub 2017 Apr 12.