Dicas práticas sobre intepretação do cateter de artéria pulmonar

Em 1970, o cateter de artéria pulmonar foi desenvolvido por Swan e Ganz, tendo este dispositivo se tornado útil em alguns cenários específicos, principalmente na cardiologia, terapia intensiva, anestesia e cirurgia cardíaca. Com ele, podemos obter dados como débito cardíaco e saturação venosa mista, das pressões das câmaras cardíacas direitas, pressão venosa central, pressão na artéria pulmonar e pressão capilar pulmonar, que nos permitem calcular outros parâmetros^1,2.

Ao longo dos anos, o uso do cateter de artéria pulmonar tornou-se um tópico de debate sobre segurança, indicação e utilidade clínica. Ensaios clínicos randomizados falharam em demonstrar benefício no uso rotineiro do cateter de artéria pulmonar numa grande variedade de doença e a aplicação rotineira no cenário clínico tornou-se negativa³. Esses achados podem ser devido as potenciais limitações dos ECRs, incluindo seleção de pacientes, o tempo de seguimento e a ausência de uma estratégia protocolizada. Além disso, é a interpretação adequada dos dados derivados do cateter de artéria pulmonar requer conhecimento sobre o uso correto do dispositivo, bem como sobre suas armadilhas. É provável que nem todos os médicos participantes desses estudos tivessem essa habilidade.

Atualmente temos algumas indicações ao uso de cateter de artéria pulmonar na pratica clínica, as principais são⁴:

• Diagnóstico diferencial do choque;
• Diferenciação do edema pulmonar (cardiogênico / inflamatório);
• Monitorização e manejo do IAM complicado;
• Diagnóstico e avaliação de resposta a tratamento em pacientes com HP Primária;
• Diagnóstico de valvopatia, shunt intracardíaco, tamponamento e embolia pulmonar;
• Avaliação de responsividade hemodinâmica a intervenções;
• Manejo de instabilidade hemodinâmica pós-cirurgia cardíaca;
• Avaliação de HP e responsividade pré-transplante cardíaco e hepático;
• Manejo de IC descompensada não responsiva ao tratamento convencional.

Em relação às contraindicações, as absolutas são: valvas mecânicas de câmaras direitas, endocardite, tumor ou massas de câmaras direitas e infecção no local de punção. A presença de coagulopatia (INR > 1,5 e plaquetopenia < 50.000/mm³) é uma contraindicação relativa, sendo a chance de complicações reduzidas com o uso de ultrassom para realizar a punção venosa. Na presença de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos é necessária maior atenção e cuidado pelo risco de arritmias.

Antes de fazer avaliação das ondas e dos valores fornecidos, é importante atentar a algumas dicas:

• Adequada colocação do cateter de artéria pulmonar: posicionar a ponta do cateter na zona 3 pulmonar;
• zeragem do cateter: A pressão atmosférica é o ponto de referencia "zero", assim, apenas as variações de pressão existentes no interior das câmaras e dos vasos serão medidas;
• nivelamento do transdutor externo: a localização correta em pacientes na posição supina é o eixo flebostático (cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média);
• posição do paciente: a PCP é melhor medida com o paciente em decúbito dorsal, no final da expiração;
• em um paciente com respiração espontânea, a forma de onda PCP tem uma deflexão positiva durante a expiração, enquanto em um paciente ventilado, a forma de onda cateter de artéria pulmonar tem uma deflexão negativa durante a expiração;
• atenção para a presença de amortecimento, alteração de rimo cardíaco, presença de bloqueios, doenças valvares ou outras condições que podem modificar a morfologia das ondas.

Depois de atentar a todos esses passos, pode ser iniciado avaliação das pressões aferidas e realizados os cálculos da resistência pulmonar e sistêmica, por exemplo. Abaixo compartilhamos uma tabela feita pela nossa equipe com objetivo de facilitar a consulta das principais variáveis.

REFERÊNCIAS:

1. Bootsma IT, Boerma EC, de Lange F, Scheeren TWL. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 1: placement and waveform analysis. J Clin Monit Comput. 2022 Feb;36(1):5-15. (https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00662-8)
2. Bootsma IT, Boerma EC, Scheeren TWL, de Lange F. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 2: measurements, limitations, and clinical applications. J Clin Monit Comput. 2022 Feb;36(1):17-31. (https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00673-5)
3. Chow JY, Vadakken ME, Whitlock RP, Koziarz A, Ainsworth C, Amin F, McIntyre WF, Demers C, Belley-Côté EP. Pulmonary artery catheterization in patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2021 Nov;68(11):1611-1629. English.
4. Summerhill EM, Baram M. Principles of pulmonary artery catheterization in the critically ill. Lung. 2005 May-Jun;183(3):209-19.