El uso de la ultrasonografía intravascular mejora el resultado de la angioplastia?

La cinecoronariografía o angiografía coronaria todavía es considerada el método de imagen padrón oro (gold standar) para la valoración de la anatomía coronaria. Desde la primera angioplastía coronaria realizada, la angiografía coronaria es la modalidad de imagen más utilizada para guiar las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). No en tanto, por tratarse de una “luminografía”, la angiografía coronaria presenta algunas limitaciones: no permite evaluar el tamaño real del vaso o las características de la placa aterosclerótica, ni evaluar de manera más directa el resultado del implante de el stent. Además, existe una gran variabilidad intra e inter-observador.

Diversos estudios demostraron que un resultado sub-óptimo de las ICP está asociado a mayores oportunidades de eventos adversos. Será entonces, que el uso de ultrasonografía intravascular (USIC) es capaz de reducir el riesgo de complicaciones después de la angiografía coronaria? Para probar esta hipótesis fue diseñado el estudio ULTIMATE.

Todos los pacientes fueron sometidos a angioplastia, y randomizados para angioplastía guiada por USIC (n = 724); versus, angioplastia guiada por angiografía (n = 724).

Características consideradas para definir como óptima la ATC guiada por ISUC: área transversal mínima > 5,0 mm2 (o 90% del área de sección transversal de referencia distal), sobrecarga de placa en los bordes de el stent proximal y distal <50%; sin disección del borde medio con una longitud > 3 mm

Número total de pacientes: 1.448

SEGUIMIENTO 12 meses

Criterios de inclusión:

1- Isquemia silenciosa (test positivo), angina estable o inestable o infarto de miocardio (infarto de miocardio; incluyendo elevación del segmento ST e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) mayor que 24 horas del inicio del dolor torácico hasta la admisión.

Lesión coronaria nueva elegible para implante de stents farmacológicos.

Criterios de exclusión:

Co-morbilidades con expectativa de vida menos de 12 meses, Intolerantes al tratamiento antitrombótico, Anemia, trombocitopenia o leucopenia significativa, Historia de hemorragia importante (intracraneana, gastrointestinal, etc.), lesión de oclusión total crónica en la arteria coronaria derecha descendente anterior, circunfleja izquierda o coronaria derecha no re-canalizada, calcificación severa que precisa de aterectomía rotacional.

Principales conclusiones:

El resultado primario, por oclusión del vaso albo a los 12 meses (muerte de causa cardiaca, IM o revascularización del vaso albo), ocurrió en 2,9% del grupo ICP guiada por USIC, en comparación con 5,4% del grupo con ICP guiada por angiografía (p = 0,019). Entre aquellos que cumplieron los criterios para ATC guiado por USIC óptima, parece haber un beneficio mayor con el uso de USIC en comparación con la ATC guiada por angiografía solamente.

Resultados secundarios:

Muerte cardiaca: 0,7% del grupo de ATC guiada por USIC; versus, 1,4% del grupo de ATC guiada por angiografía (p = 0,9).

Infarto de miocardio: 1,0% del grupo de ATC guiada por USIC versus 1,5% del grupo de ATC guiada por angiografía (p = 0,34)

Revascularización del vaso-albo: 1,5% del grupo de ATC guiada por USIC versus 2,9% del grupo de ATC guiada por angiografía (p = 0,07)

Trombosis de el stent definida / probable: 0,1% del grupo de ATC guiada por USIC versus 0,7% del grupo de ATC guiada por angiografía (p = 0,10)

Interpretación:

En el grupo de todos los pacientes con ATC, la ATC guiada por USIC fue benéfica. La ATC guiada por USIC estuvo asociada a una menor frecuencia de oclusión del vaso albo a los 12 meses en comparación con la ATC guiada por angiografía. Todos los componentes del resultado compuesto fueron numéricamente menores en el grupo de ATC guiada por USIC; no en tanto, el mayor beneficio parece estar en reducir la revascularización del vaso-albo.

Múltiples estudios randomizados ahora apoyan el uso de USIC en la optimización del implante de stent coronario como un mecanismo para reducir eventos cardiacos adversos.