Posso fazer TAVI em paciente com valva aórtica bicúspide?

A TAVI revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EAo) grave sintomática e essa jornada começou recentemente. Em 1992 ocorreu a primeira TAVI em modelo animal e após 10 anos, em 2002, foi realizada a primeira TAVI em paciente de risco proibitivo para cirurgia cardíaca aberta. De evidência em evidência, todas discutidas no portal Cardiopapers, a TAVI foi mostrando pelo menos equivalência à cirurgia cardíaca aberta e até superioridade (caso do CoreValve US High Risk e do Partner 3) independente do risco estimado pelo STS score ou fragilidade. O bem sucedido avanço da TAVI para outras indicações e perfis de risco mais baixo para cirurgia cardíaca aberta vem embasada em sólidas evoluções, melhorando a segurança e desempenho da bioprótese transcateter:

• planejamento minucioso do procedimento através de exames de imagem (angiotomografia e ecocardiografia).
• novas plataformas de próteses transcateter com tecnologia crescente (saias que minimizam leak, possibilidade de reposicionamento, diminuição do calibre do introdutor, menores taxas de marcapasso).
• simplificação do procedimento (uso de anestesia local e sedação, apenas eco transtorácico, procedimento totalmente percutâneo com fechamento vascular por dispositivos, curto tempo de internação hospitalar, algumas vezes sem necessidade de UTI).
• aumento da experiência dos intervencionistas com a técnica, amplamente estudada e difundida atualmente.

A partir dos estudos Evolut Low Risk e Partner 3, o benefício da TAVI fica bem documentado e explorado em todo o espectro de risco operacional, desde inoperáveis até o baixo risco, em ensaios clínicos randomizados bem desenhados, apesar de ainda carecerem dados sobre a durabilidade a longo prazo.

Diante disso, é natural explorar outras indicações como a EAo bicúspide (cardiopatia congênita mais comum no adulto, acometendo até 2% da população geral). Em geral, esses pacientes são mais jovens e de baixo risco cirúrgico, anteriormente considerada contraindicação relativa à TAVI. Entretanto, diante dos bons resultados da TAVI também no baixo risco publicados ano passado, abre-se uma porta para o tratamento transcateter dos pacientes bicúspides, mesmo sabendo que essa doença foi critério de exclusão em todos os estudos randomizados. Os estudos iniciais mostraram maior chance de complicações (mais leak, injúria do ânulo aórtico e marcapasso) e a experiência deixa claro a maior complexidade do procedimento.

Essa semana foi publicado no JACC interventions registro multicêntrico com 61 pacientes com EAo bicúspide grave sintomática, de baixo risco operatório, submetidos à TAVI com próteses de última geração balão expansível (74%) ou autoexpansível (26%). População com média de idade de 68 anos e STS score de 1,5 ± 0,6%. Em 30 dias, a mortalidade geral (desfecho primário) e ocorrência de AVC foi zero. Observou-se ainda curto tempo de internação hospitalar (média de 2 dias), necessidade de implante de marcapasso definitivo em 13,1%, apenas 1 paciente (1,6%) com leak moderado e nenhum paciente com leak grave.

Esse estudo mostrou segurança e bons desfechos clínicos de curto prazo, porém, é pequeno e observacional, devendo ser interpretado como gerador de hipóteses. Urge a necessidade de um estudo randomizado comparando TAVI com cirurgia em pacientes com EAo bicúspide para definirmos o assunto.

Além da EAo bicúspide, a jornada continua com mais e mais estudos investigando outras indicações como: pacientes com EAo grave assintomática (EARLY TAVR study), EAo moderada em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (TAVR UNLOAD study) e em insuficiência aórtica pura.

Referência bilbliográfica:Waksman R et al. Transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients with symptomatic severe bicuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2020