Aspectos práticos da angioplastia do tronco da coronária esquerda não protegido

Diante de um paciente com lesão de tronco da coronária esquerda não protegido por enxertos cirúrgicos prévios (TCENP), listamos algumas considerações importantes na tomada de decisão em relação à modalidade de revascularização, se percutânea ou cirúrgica:

• Comorbidades (risco operatório)
• Capacidade de se conseguir revascularização completa (oclusões crônicas, lesões calcificadas, multiarteriais)
• Aderência/interação medicamentosa (necessidade de dupla terapia antiplaquetária após angioplastia)
• Preferência do paciente
• O Syntax Score
• Evidências da literatura comparando cirurgia e angioplastia (Lesão de tronco de coronária esquerda: qual a melhor estratégia de tratamento?)
• Experiência e recursos do seu serviço

Em publicação de Park SJ et al ¹, um total de 2618 pacientes com lesão de TCENP submetidos à revascularização cirúrgica (n = 1494) ou percutânea (n = 1124) foram incluídos em registro entre 1993 e 2010. A proporção de angioplastia aumentou significativamente de 35% para 52% no decorrer do tempo. No grupo angioplastia, com a evolução dos stents e da técnica percutânea, ocorreu redução de morte em 40%, de revascularização do vaso alvo em 46% e do desfecho composto de morte, infarto e acidente vascular cerebral em 35%. Com o passar do tempo, não ocorreu diminuição dos eventos cardíacos adversos maiores no grupo cirúrgico. A diferença de eventos adversos que antes favorecia a cirurgia, na fase final do estudo já eram equivalentes.É notório o avanço do tratamento percutâneo do TCENP. Ao iniciarmos a intervenção, levamos em consideração alguns pontos relevantes que contribuiram com melhora dos resultados nesse cenário:

• Stent farmacológico. O stent farmacológico está associado a redução de mortalidade tardia, infarto e nova revascularização em comparação com o stent não farmacológico².
• Imagem intravascular. O IVUS está associado à maior sobrevida livre de morte cardíaca, infarto e nova revascularização em comparação à angioplastia guiada apenas por angiografia, com maior benefício no subgrupo com lesões que envolvem a porção distal (bifurcação)³.
• Suporte circulatório. Pacientes que vão ser submetidos à angioplastia do TCENP e que possuem também oclusão crônica da coronária direita ou disfunção ventricular esquerda grave, por exemplo, devem ser avaliados quanto à necessidade de suporte circulatório (BIA ou Impella CP^®) dependendo da magnitude da intervenção e das condições clínicas do paciente.
• Preferir técnica de 1 stent, porém se for optado por técnica de 2 stents no tratamento do TCENP distal, é fundamental a realização do kissing balloon final (insuflação simultânea de dois balões na bifurcação).

Como o IVUS influencia no tratamento percutâneo do TCENP?

• O IVUS fornece informações em relação à morfologia da placa e extensão da doença aterosclerótica, avaliando desde a porção aorto-ostial até a origem das artérias descendente anterior e circunflexa, auxiliando na estratégia terapêutica.
• Avalia o grau de calcificação coronária, orientando a necessidade e escolha de dispositivos dedicados ao preparo de lesões com acentuada calcificação (aterectomia rotacional, balões cortadores – cutting balloon™ ou angiosculpt™).
• Escolha da técnica de 1 ou 2 stents conforme extensão da doença na bifurcação
• Escolha do tamanho adequado do stent. O TCE é um vaso de grande calibre e por vezes a angiografia pode subestimar o tamanho do vaso.
• Escolha do comprimento adequado do stent (garantir cobertura completa da placa aterosclerótica, diminuindo as chances de reestenose ou dissecções nas bordas do stent).
• Avalia o remodelamento vascular, particularmente importante em lesões tubulares ou difusas do TCENP, diminuindo chance de hipoexpansão ou outras complicações.
• É importante para monitorar os resultados da intervenção e guiar os devidos ajustes.
• Auxilia na detecção de hipoexpansão e/ou malaposição do stent, por vezes de limitada avaliação pela angiografia. Kang et al. mostrou que em pacientes submetidos a angioplastia de TCENP, a presença de hipoexpansão do stent se associou à maior taxa de eventos cardíacos adversos maiores e nova revascularização⁴.

Referências

1. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Temporal trends in revascularization strategy and outcomes in left main coronary artery stenosis: data from the ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization registry. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e001846.
2. Pandya SB, Kim YH, Meyers SN, et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in unprotected left main coronary artery stenosis a meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:602-11.
3. de la Torre Hernandez JM, Baz Alonso JA, Gomez Hospital JA, et al. Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary disease: pooled analysis at the patient-level of 4 registries. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:244-54.
4. Kang SJ, Ahn JM, Song H, et al. Comprehensive intravascular ultrasound assessment of stent area and its impact on restenosis and adverse cardiac events in 403 patients with unprotected left main disease. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:562-9.